Аногенитальные бородавки

Причины и клиническая картина

Возбудитель и заражение

• Возбудитель (КР). Вирус папилломы человека, семейство Papillomaviridae. Известно более 200 генотипов, около 45 могут поражать урогенитальный тракт. ВПЧ 6 и 11 вызывают до 90% аногенитальных бородавок и рецидивирующий респираторный папилломатоз. У 20-50% пациентов с бородавками выявляют ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18 и др.), который вызывает большинство предраковых заболеваний и рака шейки матки, полового члена, вульвы, влагалища, ануса и ротоглотки. DermNet: не менее 75% сексуально активных взрослых хотя бы раз заражались одним из аногенитальных типов ВПЧ.
• Пути заражения (КР). Оральные, генитальные и анальные половые контакты, тесные бытовые контакты, у детей прохождение родовых путей. Возможность самозаражения и передачи через бытовые предметы изучена недостаточно. Заражению способствуют микротравмы и воспаление кожи и слизистых. Врач может заразиться дымом при лазерной, радиоволновой или электрохирургической деструкции без соблюдения правил защиты. DermNet: передача чаще от видимых бородавок, чем от субклинической или латентной инфекции.
• Инкубация (КР). От нескольких месяцев до нескольких лет, в среднем от 3 месяцев у женщин до 11 месяцев у мужчин. DermNet: бородавки обычно появляются через 3-6 месяцев после заражения, возможно через месяцы и годы.
• Патогенез (КР). Вирус проникает в клетки базального слоя, где ДНК может долго находиться в молчащем (эписомальном) состоянии и выявляться только молекулярными методами. При размножении вируса (продуктивная стадия) развиваются бородавки, при встраивании в геном клетки (интегративная стадия) цитологические изменения и интраэпителиальные неоплазии (шейки матки, вульвы, полового члена, анальной области).
• Факторы, ухудшающие исход (КР). Более 3 партнёров за последний год или более 6 за жизнь, анальные контакты (особенно у мужчин, имеющих секс с мужчинами), сопутствующие инфекции, передаваемые половым путём (вирус простого герпеса 2 типа, цитомегаловирус, хламидии, генитальные микоплазмы), иммунодефицит (особенно ВИЧ), курение, несоблюдение гигиены. DermNet: особенно подвержены люди с иммуносупрессией, бородавки встречаются у мужчин чаще, чем у женщин, и редки у привитых до начала половой жизни.
• Эпидемиология (КР). По мировым данным, заболеваемость с учётом рецидивов 160-289 случаев на 100 000 населения (в среднем 194,5), новых случаев 137 на 100 000 среди мужчин и 120,5 среди женщин. До вакцинации ежегодно выявлялось около 355 тысяч новых случаев. Норвегия, национальный регистр 2010-2023 годов (2026): у женщин 15-29 лет частота бородавок после введения четырёхвалентной вакцины в 2009 году снизилась с 1120,0 до 280,6 на 100 000. Нидерланды, первичное звено 2011-2021 (2025): частота выросла у мужчин с 2,0 до 3,5 и у женщин с 1,9 до 2,1 на 1000 жителей.

Клинические формы (КР)

• Остроконечные кондиломы. Мелкие мягкие выросты в виде тонких сосочков или петушиного гребня с пёстрым или петлеобразным рисунком. Локализация: внутренний листок крайней плоти, головка полового члена, наружное отверстие уретры, малые половые губы, преддверие влагалища, влагалище, шейка матки, паховая область, промежность, анальная область. Цвет телесный, интенсивно красный, снежно-белый при мацерации.
• Бородавки в виде папул. Папулы без пальцеобразных выпячиваний на ороговевающем эпителии наружного листка крайней плоти, тела полового члена, мошонки, латеральной области вульвы, лобка, промежности и перианальной области.
• Поражения в виде пятен. Серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна на коже и слизистой половых органов.
• Гигантская кондилома Бушке-Левенштайна. Сливающиеся папилломы образуют очаг с широким основанием и ворсинчатыми разрастаниями, разделённый бороздами на половых губах с переходом на бедренно-паховые складки и область ануса. По периферии отдельные остроконечные кондиломы. Со временем очаг покрывается чешуйками, мацерируется, в бороздах скапливается отделяемое, развивается инфекция с гнойным отделяемым и неприятным запахом.
• DermNet. Бородавка выглядит как телесная папула с неровной складчатой поверхностью в несколько миллиметров, элементы могут сливаться в бляшки до нескольких сантиметров, при заносе вируса по царапине возможен линейный рисунок. Возможны боль, кровоточивость, зуд.

Жалобы и осложнения

• Жалобы (КР). Одиночные или множественные разрастания в аногенитальной области, умеренный зуд и парестезии, боль при половых контактах, при уретральной локализации зуд, жжение, боль при мочеиспускании, при обширных поражениях затруднённое мочеиспускание и примесь крови в сперме, болезненные трещины и кровоточивость.
• Дети (КР). Существует риск самозаражения и распространения на здоровую кожу. У любого ребёнка с бородавками нужно допускать возможность сексуальных контактов в анамнезе, при этом у большинства детей заболевание возникает неполовым путём. DermNet: вирус у младенцев и детей может быть получен при рождении или с рук ухаживающих. Обзор 2026 года (Viruses) собрал данные о неполовых путях передачи, включая вертикальный, перинатальный и контактный. Прочитана аннотация.
• Беременность (DermNet). Бородавки могут увеличиваться и множиться, мешать родам через естественные пути, вирус может передаться ребёнку и вызвать респираторный папилломатоз.
• Злокачественное перерождение (КР и DermNet). КР рекомендуют не откладывать радикальное лечение из-за риска малигнизации. DermNet называет плоскоклеточный рак аногенитальной области важным диагнозом для исключения, потому что ВПЧ низкого и высокого риска передаются вместе.
• Качество жизни (DermNet). Бородавки могут влиять на психосексуальное функционирование и качество жизни.

Диагностика

КР: диагноз устанавливается на основании клинических проявлений. DermNet: обычно диагностируют клинически, биопсия иногда нужна для подтверждения диагноза вирусной бородавки при подозрении на рак.

• Осмотр (КР, C, 5). Кожа и видимые слизистые наружных половых органов, перианальной области, промежности, ануса, паховых складок, оценка наружного отверстия уретры с пальпацией уретры. У сексуально активных женщин осмотр преддверия влагалища, стенок и сводов влагалища и видимой части шейки матки в зеркалах. У мужчин без обрезания осмотр под крайней плотью.
• ПЦР на ВПЧ (КР). Рекомендована при необходимости уточнения диагноза (атипичные проявления, неэффективность лечения) на материале из цервикального канала, влагалища или уретры (C, 4). Требования к получению материала те же, что при других ПЦР-исследованиях: из уретры не ранее чем через 3 часа после мочеиспускания, из шейки и влагалища до менструации или через 2 дня после неё, не ранее чем через 24-48 часов после УЗИ и кольпоскопии, без спринцевания и жиросодержащих вагинальных препаратов за 3-5 дней. Не рекомендовано тестирование на ВПЧ при типичных бородавках (C, 5) и тестирование мужчин-партнёров женщин с ВПЧ (C, 5).
• Цитология шейки матки (КР, C, 5). Цитологическое исследование и осмотр гинеколога для исключения цервикальной интраэпителиальной неоплазии, если оно не проводилось в течение 3 лет. Исследование 2026 года (Diagnostics, ретроспективное, 407 женщин): вульварные кондиломы выявлены у 180, аномальная цитология шейки у 36,7% против 18,1% без кондилом, ВПЧ-16/18 тоже чаще. Авторы советуют тщательно оценивать шейку матки при кондиломах вульвы, а результаты по CIN2+ трактовать осторожно до проспективных подтверждений.
• Биопсия (КР, C, 5). Патолого-анатомическое исследование при нетипичных очагах (плотных, пигментированных, плотно прикреплённых к подлежащей ткани, кровоточащих, изъязвлённых), а также у иммунокомпрометированных, у которых очаги не поддаются стандартной терапии или ухудшаются во время лечения.
• Инфекции и вирусы (КР, C, 5). Для дифференциальной диагностики исследование на сифилис (нетрепонемные тесты и/или ИФА). При первом эпизоде также другие инфекции, передаваемые половым путём (гонококковая, хламидийная инфекция, урогенитальный трихомониаз), ВИЧ-1 и ВИЧ-2, HBsAg, антитела к вирусу гепатита C.
• Инструментальные методы (КР, C, 5). Вульвоскопия и/или кольпоскопия для визуализации образований, границ поражения и места прицельной биопсии. Аноскопия при наружных анальных или перианальных бородавках для исключения поражения анального канала.
• Консультации (КР, C, 5). Гинеколог при бородавках у девочек и женщин (диагностика CIN, VIN, VAIN, AIN) и при ведении беременных; уролог при внутриуретральной локализации; колопроктолог при анальной и перианальной локализации; хирург при гигантской кондиломе Бушке-Левенштайна.
• Выявление ВПЧ без бородавок (КР). Обнаружение ВПЧ, ассоциированных с бородавками, без клинических проявлений не является показанием к лечению.

С чем дифференцируют

• Нормальные структуры (DermNet): жемчужные папулы полового члена по венчику головки, сальные железы малых половых губ (пятна Фордайса), сосочки преддверия влагалища.
• Доброкачественные и предраковые образования: себорейный кератоз у пожилых (DermNet), болезнь Боуэна и интраэпителиальные неоплазии вульвы, полового члена и ануса.
• Злокачественные опухоли: плоскоклеточный рак аногенитальной области (DermNet). КР отдельно указывают на нетипичные очаги, требующие биопсии.
• Инфекции с высыпаниями на половых органах: сифилис (КР рекомендуют исключать лабораторно у всех пациентов с бородавками в этой области).

Лечение

КР: удаление бородавок деструкцией или иссечением не устраняет вирус, поэтому ни один метод полностью не исключает рецидив. Универсального метода нет, возможна комбинированная терапия. Выявление ВПЧ без клинических проявлений лечения не требует. Назначает врач, ниже сведения из рекомендаций для ознакомления.

Что рекомендуют клинические рекомендации 2024 года

• Беременные (КР, C, 5). Лечение до 36 недели беременности акушером-гинекологом: криодеструкция, CO2-лазерная вапоризация или электрокоагуляция. При обширных разрастаниях, закрывающих родовой канал, оперативное родоразрешение, чтобы снизить риск респираторного папилломатоза у новорождённого.
• Реабилитация (КР). После удаления бородавок обычно не требуется. После хирургического вмешательства с вовлечением аноректальной области или уретры показана: 1-й этап с 4-6 по 7-10 сутки (3-5 дней в стационаре, затем 7-14 дней амбулаторно: нормализация стула, контроль заживления, обезболивание), 2-й этап с 15 по 45 сутки (заживление ран). Критерий окончания - полное заживление ран. Если эпителизации нет на 45 день, рана считается длительно незаживающей и нужны микробиологическое исследование раневого отделяемого и консультация физиотерапевта (C, 5). Удаление бородавок уретры может привести к стриктуре в отдалённые сроки.
• Не применяются (КР). Диетотерапия.

Что добавляют международные источники

• DermNet. Самостоятельное лечение дома: подофиллотоксин (раствор или крем), имихимод, синекатехины (мазь). В клинике: криотерапия, подофиллин, трихлоруксусная кислота, электрохирургия, кюретаж и иссечение ножницами или скальпелем, лазерная абляция. Для успеха пациент должен найти и достать все бородавки и точно следовать инструкции. Бородавки могут исчезать самостоятельно или при лечении, при этом вирус остаётся в латентной форме, поэтому рецидивы очень часты, особенно у мужчин. Презервативы снижают риск передачи, однако остаётся часть кожного контакта, которую они не закрывают.
• Имихимод и подофиллотоксин (Ann Med Surg, 2026). Систематический обзор с метаанализом пяти исследований (два рандомизированных, три когортных): эффективность не различалась (RR 0,98; 95% ДИ 0,85-1,13), нежелательных явлений у взрослых больше при имихимоде (RR 1,22; 95% ДИ 1,03-1,46), у детей меньше (RR 0,51; 95% ДИ 0,27-0,99). Время до полного очищения сопоставимо, рецидивы в исследованиях чаще и наступали раньше при имихимоде, авторы предполагают, что имихимод может лучше предотвращать рецидивы у привитых. Исследования малы, достоверность низкая. Прочитана аннотация, лицензия CC BY-NC-ND, приведены только результаты.
• Имихимод и Polyphenon E (J Low Genit Tract Dis, 2026). Систематический обзор 12 исследований до марта 2025 года: частота рецидивов при имихимоде 5% от 0% до 28,6% (чаще 12,5-19%), при Polyphenon E 10% 4,1-11,8%, при 15% 6,5-10,6%. Авторы указывают, что данные косвенные и разнородные, сравнительный вывод сделать нельзя. Прочитана аннотация.
• Тирбанибулин (Infect Dis Rep, 2025). Три пациента с ВИЧ и кондиломами, мазь тирбанибулина 1%: у двоих из трёх полное исчезновение небольших очагов, нежелательные явления местные и лёгкие. Показание тирбанибулина в источнике - актинический кератоз, при бородавках применение экспериментальное. Прочитана аннотация.
• Вакцинация вместе с операцией (J Clin Med, 2026). Неконтролируемое одногрупповое когортное исследование 350 пациентов с кондиломами и коинфекцией ВПЧ-16 или -18: после хирургического лечения вводили двухвалентную или четырёхвалентную вакцину, к 36 месяцам кондиломы, требующие удаления, наблюдались у 5%, различий между вакцинами не было, атипии и рака не отмечено. Контрольной группы не было, эффект вакцины отделить от эффекта операции нельзя. Прочитана аннотация.
• Результаты разных методов (Narra J, 2026). Поперечное исследование 132 пациентов в Индонезии: достоверной связи вида лечения с выздоровлением нет, выздоровление было у 71,2% после трихлоруксусной кислоты, у 66,7% после иссечения, у 64,7% при сочетании трихлоруксусной кислоты с криотерапией и у 33,3% после одной криотерапии. Рецидивы чаще после иссечения (42,4%), реже после одной криотерапии (11,1%). Исследование по историям болезни, группы малы. Прочитана аннотация.

Наблюдение и профилактика

• Общая профилактика (КР, C, 5). Информирование о путях передачи ВПЧ и последствиях, исключение случайных половых контактов, барьерные методы при всех видах контактов, обследование половых партнёров пациента на бородавки. Презервативы при правильном использовании снижают риск, полной защиты они не дают.
• Вакцинация (КР, A, 2). Квадривалентная рекомбинантная вакцина (ВПЧ 6, 11, 16, 18) рекомендована для профилактики рака и предраковых поражений шейки матки, вульвы, влагалища, анального рака и бородавок у женщин и для профилактики анального рака и бородавок у мужчин в возрасте 9-26 лет. В России зарегистрированы также двухвалентная вакцина (ВПЧ 16 и 18) и четырёхвалентная, разрешены с 9 лет, носят только профилактический характер, лечебным эффектом не обладают и не защищают от всех типов высокого риска (перекрёстная защита от 31, 33, 45). Вакцинацию рекомендуют проводить до начала половой жизни. У неинфицированных квадривалентная вакцина обеспечивает почти 100% защиту от бородавок, связанных с ВПЧ 6 и 11, и около 83% защиты от всех аногенитальных бородавок.
• Схема вакцинации (КР). Три дозы по схеме 0-2-6 месяцев (вторая через 2 месяца после первой, третья через 6 месяцев после первой). Допускается ускоренная схема: вторая доза через 1 месяц, третья через 3 месяца после второй. Курс считается завершённым при нарушении интервалов, если три дозы введены в течение года. В возрасте 9-13 лет допустима двухдозовая схема 0-6 месяцев, при введении второй дозы раньше, чем через 6 месяцев, обязательна третья.
• DermNet. Вакцина наиболее эффективна в молодом возрасте до начала половой жизни, польза возможна и у тех, кто уже сексуально активен. Вакцинация мальчиков рекомендована для снижения передачи невакцинированным женщинам и частоты рака у мужчин. Женщины после вакцинации продолжают участвовать в скрининге рака шейки матки. Обзор 2026 года (Front Public Health) оценивает эффективность вакцинации взрослых 18-45 лет: найдена связь с уменьшением ВПЧ-инфекции и персистенции, а оценки эффекта для CIN2+ сильно различаются. Прочитана аннотация.
• Диспансерное наблюдение и учёт (КР). Лечение в основном амбулаторное в дерматовенерологической организации, при поражении слизистой прямой кишки в колопроктологической, при обширных поражениях шейки матки у женщин в акушерско-гинекологической, при внутриуретральных бородавках в урологической. Показание к госпитализации - иссечение с последующим патолого-анатомическим исследованием. О каждом новом случае заполняется форма N 089-у/кв по письму Минздрава России от 2 марта 2015 г. N 13-2/25.
• Прогноз (КР). Для жизни благоприятный при отсутствии атипии клеток. Рецидивы после деструкции у 20-30%. Для подростков воздержание от половой жизни - наиболее надёжный способ профилактики заражения.

Спорные вопросы и ограничения