Аногенитальный герпес

Причины и клиническая картина

Возбудитель, заражение и латенция

• Возбудитель (КР). ВПГ 1 и 2 типа, дерматонейротропный ДНК-содержащий вирус подсемейства альфа-герпесвирусов семейства Herpesviridae. В аногенитальной области чаще выявляют ВПГ-2. DermNet: около 60-70% первичных генитальных инфекций вызывает ВПГ-2, остальные ВПГ-1. По обзору 2026 года (Curr Opin Infect Dis) ВПГ-1 сейчас вызывает более половины новых случаев генитального герпеса в мире.
• Патогенез (КР). Размножение в эпителиоцитах в очаге внедрения, затем вирус проникает в кровь и лимфу, в нервные окончания, по аксону достигает чувствительных ганглиев, где остаётся пожизненно (латенция). Полный цикл репродукции проходит только в эпителиальных клетках. Триггеры реактивации: стрессы, ультрафиолетовое или радиоактивное облучение, иммунодефицит и др. DermNet: после каждого эпизода вирус возвращается в нервные клетки.
• Пути заражения (КР). У взрослых и подростков при любых формах полового контакта, как при проявлениях у партнёра, так и без них в период вирусовыделения (риск максимален при проявлениях и в продромальный период), возможна аутоинокуляция. У детей трансплацентарный (редко), интранатальный, половой, контактно-бытовой пути и аутоинокуляция. DermNet: вирус быстро погибает при высыхании, передача через предметы (например, полотенца) необычна, передача от матери ребёнку и аутоинокуляция возможны.
• Неонатальный герпес (КР). Большинство случаев связано с прямым контактом с родовыми путями. При первичном эпизоде у беременной близко к родам риск инфицирования ребёнка 30-40%, при рецидиве незадолго до родов 0-2%, так как материнские антитела (IgG) переходят через плаценту. Сероконверсия IgM в IgG занимает 6-12 недель.

Классификация (КР)

• По течению: первичный клинический эпизод, рецидивирующий аногенитальный герпес, первичный эпизод латентно текущей инфекции.
• По тяжести: лёгкая (1-2 обострения в год), средняя (3-5), тяжёлая (6 и более).
• По клинике: типичный и атипичный. По локализации: уретрит, вагинит, вульвит, цервицит, цистит, поражение перианальной кожи и прямой кишки.

Клиническая картина

• Жалобы (КР). Пузырьки и эрозии на половых органах и вокруг ануса, боль в зоне высыпаний, зуд, жжение, парестезии, боль при половых контактах, болезненные паховые лимфоузлы, боль при мочеиспускании, при вагинальной локализации слизисто-гнойные выделения, общие симптомы (лихорадка, озноб, головная боль, тошнота, недомогание, миалгия, нарушение сна), чаще при первом эпизоде.
• Типичная форма (КР). Гиперемия и отёк кожи и слизистых (у мужчин половой член, мошонка, лобок, промежность, перианальная область; у женщин вульва, клитор, влагалище, шейка матки, лобок, промежность), единичные или множественные пузырьки полициклической формы с прозрачным содержимым на гиперемированном основании, часто с двух сторон. После вскрытия поверхностные эрозии с сероватым налётом 2-4 мм или сплошная эрозия с гладким дном и неподрытыми краями с ярко-красным ободком. При вторичной инфекции гнойный экссудат. Паховые лимфоузлы увеличены и болезненны.
• Атипичные формы (КР). Абортивная (эритема и отёк без сыпи), эритематозная (зудящее розоватое пятно с нечёткими границами), отёчная, форма трещин (повторяющиеся трещины с зудом, заживают за 4-5 дней), эрозивно-язвенная (после заживления атрофичные рубчики), геморрагическая, язвенно-некротическая (длительно не заживающие язвы), буллёзная (один многокамерный пузырь).
• Первичный эпизод (DermNet). Может быть мягким и незамеченным, но если высыпания есть, они тяжелее, чем при рецидивах. Язвы у мужчин чаще на головке, крайней плоти и стволе полового члена, болезненны, без лечения держатся 2-3 недели, лимфоузлы увеличены. У женщин поражены наружные половые органы, слизистая вульвы, влагалища и шейки, часты боль и затруднённое мочеиспускание. Возможны гриппоподобные симптомы, у женщин они выражены сильнее. Язвы от герпеса - самая частая причина генитальных язв в клиниках сексуального здоровья.
• Рецидивы (КР и DermNet). Рецидивы при ВПГ-2 возникают раньше и чаще, чем при ВПГ-1, и сильнее выражены (КР). DermNet: триггеры - небольшая травма, другие инфекции, ультрафиолет, менструальный цикл, эмоциональный стресс, во многих случаях причина неясна. Зуд или жжение за 1-2 часа до появления небольших сгруппированных пузырьков на красном основании, затем поверхностные язвы, заживление за 7-10 дней без рубцов, место чаще то же. При иммунодефиците (ВИЧ) эпизоды чаще и выраженнее.
• Иммунитет (DermNet). После первичной инфекции возникает иммунитет, он полностью не предотвращает рецидивы.

Осложнения

• Менингит (КР). Редкое осложнение при ВПГ-2: головная боль, светобоязнь, лихорадка, менингизм, лимфоцитарный плеоцитоз ликвора с умеренно повышенным белком и нормальной глюкозой. Нужно отличать от энцефалита (тяжелее, высокая неврологическая заболеваемость и смертность).
• Гепатит у беременных (КР). Редкое проявление диссеминированной инфекции во втором и третьем триместре: тяжёлое течение с фульминантной печёночной недостаточностью, летальность 25%, лихорадка, часто без поражения половых органов и кожи.
• DermNet. Уретрит с изъязвлением без пузырьков (картина как при гонорее или хламидиозе), проктит без внешних высыпаний (лихорадка, боль в прямой кишке, водянистые выделения, дисфункция вегетативных нервов с затруднением мочеиспускания), нейрогенная боль в ноге и бедре перед рецидивом, редко менингит, распространённая инфекция при ослаблении и иммуносупрессии.
• Психоэмоциональное состояние (КР). Диагноз и рецидивы обычно сопровождаются высоким уровнем стресса, который может уменьшиться на фоне системных противовирусных препаратов. КР рекомендуют консультацию психотерапевта при показаниях (C, 3) и нейропсихологическую реабилитацию (C, 5).
• Задержка мочи (КР). Показание к госпитализации в урологический стационар. При неврологических осложнениях госпитализация в неврологический стационар.

Диагностика

КР: диагноз устанавливают по характерной клинической картине и при необходимости подтверждают выявлением ДНК ВПГ 2 и/или 1 типа молекулярными методами. Важны анамнез (подобные высыпания в прошлом, появление в одном месте, эффект противовирусной терапии), осмотр кожи и слизистых половых органов и перианальной области, оценка уретры, пальпация регионарных лимфоузлов. У женщин осмотр преддверия влагалища, влагалища и шейки матки в зеркалах.

• ПЦР (КР, B, 1). Выявление ДНК ВПГ и, при возможности, определение типа в содержимом пузырьков (после вскрытия), соскобах со дна эрозии или язвы, отделяемом цервикального канала, влагалища, уретры, прямой кишки. Нужно учитывать возможное многоочаговое инфицирование. Желательны требования к получению материала: из уретры не ранее чем через 3 часа после мочеиспускания, из шейки и влагалища до менструации или через 2 дня после неё, не ранее чем через 24-48 часов после трансвагинального УЗИ и расширенной кольпоскопии, без спринцевания и гигиенических процедур накануне, без жиросодержащих вагинальных препаратов в течение 3-5 дней, в период обострения и вне противовирусной терапии.
• Серология (КР). ИФА на IgG к ВПГ-1, IgG к ВПГ-2 и IgM к ВПГ 1 и 2 типов (C, 4): при рецидивирующем или атипичном герпесе, если ПЦР отрицательна (C, 5); при обследовании партнёров (C, 4); при первом проявлении во время беременности для классификации эпизода, от которой зависит способ родов (C, 5). Типоспецифичные IgG появляются через 2 недели - 3 месяца после начала симптомов. Антитела к ВПГ-2 говорят в пользу аногенитального герпеса, антитела к ВПГ-1 не позволяют отличить аногенитальную и орофациальную инфекцию.
• Сифилис и другие инфекции (КР). При эрозивно-язвенных высыпаниях исследование на сифилис (нетрепонемные тесты и/или ИФА). При первом эпизоде также ВИЧ-1 и ВИЧ-2, HBsAg, антитела к вирусу гепатита C. При неустановленном источнике сифилис повторно через 3 месяца, ВИЧ, гепатиты B и C через 3-6-9 месяцев.
• Консультации (КР, C, 5). Акушер-гинеколог при ведении беременных и кормящих, аллерголог-иммунолог при рецидивах более 6 раз в год (исключить иммунодефицитное состояние), уролог при подозрении на герпетический цистит, психотерапевт при показаниях.
• Метод анализа (2026). Описан случай 2026 года (Spartan Med Res J): генитальный герпес с картиной, напоминающей вторичный сифилис, потребовал лабораторного различения этих состояний. Это одно наблюдение, по аннотации.

С чем дифференцируют

• Язвы половых органов: сифилис (КР рекомендует исключать лабораторно), другие инфекции, передаваемые половым путём. Описан случай 2026 года, когда генитальный герпес имитировал вторичный сифилис.
• Уретрит и проктит: по DermNet герпетический уретрит без пузырьков выглядит как гонококковый или хламидийный, а проктит герпеса возможен без внешних высыпаний.

Лечение

КР: пациентам с манифестной формой первичного эпизода или рецидива рекомендована системная противовирусная терапия нуклеозидами и нуклеотидами (кроме ингибиторов обратной транскриптазы), чтобы подавить репликацию вируса, снизить риск осложнений, тяжесть и сроки эпизода, а также частоту рецидивов в дальнейшем. Выбор тактики зависит от тяжести, частоты рецидивов, периода инфекции и осложнений. Назначает врач, дозы даны для взрослых и для ознакомления.

Что рекомендуют клинические рекомендации 2024 года

• Роды (КР, C, 5). Плановое кесарево сечение при первичном эпизоде в третьем триместре. Всем женщинам с проявлениями на половых органах или продромой во время родов кесарево сечение. При первичном герпесе в первом и втором триместре и при рецидивах независимо от срока роды через естественные родовые пути (при рецидиве риск заражения ребёнка при вагинальных родах 0-3%). Кесарево сечение полностью риск неонатального герпеса не устраняет. Желательно избегать инвазивных процедур в родах.
• Безопасность при беременности (КР). В национальном исследовании по предотвращению врождённых дефектов в США показано увеличение в 4,7 раза шансов гастрошизиса у женщин, принимавших ацикловир и валацикловир с месяца до зачатия и до третьего месяца беременности, но риск был повышен и у женщин с генитальным герпесом в анамнезе, не получавших терапию. Ацикловир и валацикловир не противопоказаны при грудном вскармливании, пока нет герпетических поражений молочных желез.
• Неонатальный герпес. Рекомендации по его лечению выходят за рамки КР.

Что добавляют международные источники

• DermNet. Противовирусные препараты показаны при первичной инфекции, так как без лечения симптомы могут сохраняться до трёх недель. Лёгкие рецидивы обычно не требуют лечения. Препараты (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) останавливают размножение вируса в коже и слизистых, вирус в нервных клетках они не уничтожают, поэтому один курс не предотвращает будущие рецидивы. При значимых рецидивах нужны повторные курсы или продолжительная профилактика. Наружные противовирусные кремы при генитальном герпесе, как правило, не рекомендуются. Имиквимод и интерферон-альфа в виде крема менее полезны, чем стандартные противовирусные препараты. Вакцина находится в разработке.
• Французские рекомендации (Ann Dermatol Venereol, 2026). Руководство по лечению генитального герпеса у иммунокомпетентных взрослых, пациентов с иммунодефицитом, беременных и подростков, составленное по методологии Haute Autorité de Santé с систематическим обзором 127 источников (до 1 июня 2024). Авторы пишут, что качество доказательств различалось, многие исследования устарели, остаются пробелы для беременных и иммунодефицитных. Прочитана аннотация.
• Метаанализ конечных точек (Open Forum Infect Dis, 2026). 22 рандомизированных исследования 1995-2024 годов у иммунокомпетентных небеременных взрослых: определения конечных точек (время до заживления, доля абортивных очагов, время до первого рецидива, доля без рецидивов в течение года, частота вирусовыделения) не стандартизированы, что затрудняет сравнение препаратов.
• Новые препараты (2026). Прителивир (ингибитор хеликазы-примазы): в открытом рандомизированном исследовании фазы 2 у 30 иммунокомпрометированных взрослых с устойчивым к ацикловиру герпесом заживление наступало у 93% против 57% на фоскарнете, различие не было значимым (n=22 в части A, p=0,077), серьёзных нежелательных явлений было меньше. Выборка мала, препарат не зарегистрирован в прочитанных источниках. Обзор 2026 года называет неудачи гликопротеин-D-вакцин и перспективы ингибиторов хеликазы-примазы, моноклональных антител, мРНК и редактирования генома. Это лабораторные и ранние клинические данные, в практику не вошли.

Наблюдение и профилактика

• Профилактика заражения (КР, B, 3). Информирование населения о путях передачи, исключение случайных половых контактов, барьерные методы при всех видах контактов.
• Защита партнёра (КР). Отказ от половых контактов во время рецидива (C, 5), при регулярных половых контактах взрослым валацикловир 500 мг 1 раз в сутки 12 месяцев (C, 2), барьерные методы (C, 5). Непрерывная супрессивная терапия снижает вирусовыделение и риск заражения серонегативного партнёра. DermNet: в одном исследовании пар, избегавших контактов при рецидивах, за 12 месяцев вирус передали только 1 из 10 без презервативов, презервативы могут снизить риск ещё больше.
• Беременность (КР). Обследование беременных с эпизодами генитального герпеса у партнёра (C, 5), беседы о снижении риска при планировании беременности и во время неё (C, 3). Если герпесом болен партнёр беременной, профилактика включает презервативы, особенно в третьем триместре (C, 3), контакты при обострениях партнёра не рекомендованы, оральный секс при лабиальном герпесе тоже несёт риск. DermNet: женщины, у которых герпес был до беременности, обычно переносят её без осложнений, наибольший риск для ребёнка при первом эпизоде в первые недели беременности и в последние недели перед родами, герпес не влияет на фертильность.
• Факторы, ухудшающие течение (КР). Отказ от противовирусных препаратов при показаниях, психоэмоциональное напряжение, соматические болезни, ультрафиолет, менструации, алкоголь, коинфекции, инфекционные осложнения.
• Диспансерное наблюдение (КР). Не проводится. Лечение амбулаторное, о первичном выявлении заполняют форму N 089у/кв в порядке, установленном письмом Минздрава России от 2 марта 2015 г. N 13-2/25.
• Связь с другими инфекциями (2026). Метаанализ 2026 года по четырём исследованиям (1906 женщин): оценивалась связь бактериального вагиноза с приобретением ВПГ-2. Прочитана только часть аннотации, результат здесь не приведён.

Спорные вопросы и ограничения