Буллёзный пемфигоид

Причины и клиническая картина

Механизм и триггеры

• Механизм. IgG-антитела (по DermNet, иногда и IgE) и активированные Т-лимфоциты атакуют BP180 (чаще) или BP230. Активируется комплемент, приходят нейтрофилы и эозинофилы, ферменты разрушают полудесмосомы, и эпидермис отслаивается от дермы.
• Генетика. По клиническим рекомендациям, преобладают аллели HLA II класса DQB1*0301, DQB1*0302, DRB1*04, DRB1*1101, они могут играть ключевую роль.
• Нервная система. DermNet пишет о более частом пемфигоиде у пожилых с инсультом, деменцией, болезнью Паркинсона, объясняя это наличием коллагена XVII и в центральной нервной системе.
• Псориаз. Риск выше при псориазе, фототерапия псориаза может провоцировать болезнь (DermNet). По обзору 2026 года, сочетание этих болезней вряд ли случайно, часть случаев появляется на фоне биологических препаратов, причины остаются предметом гипотез.
• Препараты по клиническим рекомендациям. Пеницилламин, бета-лактамные антибиотики, каптоприл и другие ингибиторы АПФ, фуросемид, ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные средства, нифедипин. Описан пемфигоид после прививок от гриппа и столбняка.
• Препараты по DermNet. Чаще всего связаны ингибиторы PD-1 (пембролизумаб, ниволумаб): пемфигоид возникает у 0,3% онкобольных на ингибиторах контрольных точек, иногда через 12 месяцев и позже, возможны слизистые пузыри, обычно нужна отмена. Далее ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины, особенно вилдаглиптин), медиана начала 11 месяцев. Реже антибиотики, фуросемид, каптоприл, статины, нейролептики второго поколения и другие.
• Многоцентровое исследование в Польше (2026, 156 больных). Новый препарат за 6 месяцев до начала болезни выявили у 14,74%, при этом диагноз ставили быстрее. Средний возраст 75,5 года, хотя бы одно сопутствующее заболевание у 78,85%, сильный зуд у 74,14%. Авторы советуют пересматривать принимаемые препараты и делать прямую иммунофлуоресценцию.
• Физические факторы и инфекции. Ультрафиолет, лучевая терапия, ожоги, хирургические процедуры, а также гипотеза о роли вирусов гепатитов B и C, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр (клинические рекомендации).
• Опухоли. Возможен паранеопластический вариант: связь с лимфопролиферативными болезнями, опухолями желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, лёгких. DermNet допускает связь с внутренними опухолями у части больных. Редко пемфигоид сопровождается приобретённой гемофилией.

Клиническая картина

Поражение может быть локальным или распространённым. Высыпания чаще на конечностях (сгибательные поверхности, по DermNet), животе, в паховых и бедренных складках, на внутренней поверхности бёдер. Заболевание протекает хронически с рецидивами.

• Небуллёзная фаза. Сильный зуд с расчёсами, экзематизация, эритематозные, папулёзные и уртикарные высыпания, иногда истинный и ложный (эволюционный) полиморфизм. Зуд и неспецифические высыпания могут оставаться единственными признаками до 5 лет (клинические рекомендации). DermNet отмечает сыпь, похожую на монетовидную экзему, крапивницу, кольцевидные очаги, пруригинозные узлы. В части случаев пузырей так и не бывает (небуллёзный пемфигоид).
• Буллёзная фаза. Пузыри с напряжённой плотной покрышкой, округлые или овальные, содержимое серозное или серозно-геморрагическое, расположены на эритематозном фоне или на видимо неизменённой коже. Эрозии на их месте при отсутствии вторичной инфекции быстро эпителизируются и не растут по периферии. После заживления возможна поствоспалительная пигментация и милиумы (DermNet).
• Симптомы. Феномен Никольского отрицательный. Феномен Асбо-Хансена положительный: при надавливании диаметр пузыря увеличивается из-за субэпителиальной отслойки вокруг. Слизистые оболочки страдают у 10-25% больных, по DermNet, пузыри во рту и на половых органах нечасты.
• Неспецифическая картина. По клиническим рекомендациям, у 20% больных картина неспецифична, и диагноз опирается на морфологические и иммунофлуоресцентные исследования.
• Варианты. Везикуло-буллёзный (папулы и везикулы, сгруппированные дугообразно, на спине, конечностях, ягодицах), эритродермический (на фоне хронических дерматозов, например псориаза, напряжённые пузыри по всей коже), пруригинозный (элементы на коже голеней и спины), локализованный (пузыри в одной области, периодически на том же месте). При паранеоплазии возможно сходство с обыкновенной пузырчаткой, синдромом Стивенса-Джонсона и синдромом Лайелла.

Классификации и тяжесть

• Классификации. Общепринятой нет (клинические рекомендации).
• Тяжесть по клиническим рекомендациям. Тяжёлым считают течение с появлением более 10 пузырей в сутки 3 дня подряд, лёгким - 10 и менее в сутки.
• Индекс DermNet. Индекс площади буллёзного пемфигоида (BPDAI) отдельно оценивает кожу и слизистые.

Осложнения

• Инфекции. Стафилококковые и стрептококковые инфекции кожи, сепсис, герпетическая, ветряночная и опоясывающая вирусные инфекции (DermNet).
• Осложнения терапии и сопутствующие болезни. Системные стероиды сопряжены с повышенным риском тяжёлых, иногда смертельных нежелательных явлений. Клинические рекомендации подчёркивают, что больные чаще всего пожилые и имеют сопутствующие заболевания, что нужно учитывать при выборе терапии. По DermNet, у людей с тёмной кожей болезнь может быть тяжелее и труднее поддаваться лечению.

Диагностика

Диагноз по клиническим рекомендациям устанавливают на основании анамнеза, осмотра (пузыри, эрозии на месте пузырей), патолого-анатомического исследования биоптата и, при необходимости, исследования с иммунофлуоресценцией.

• Осмотр (C, 5). Оценивают расположение высыпаний, распространённость, особенности покрышек пузырей и корок. Феномен Никольского определяют для дифференциальной диагностики с акантолитической пузырчаткой, при пемфигоиде он обычно отрицательный.
• Цитология (C, 5). Мазки-отпечатки со дна эрозий для дифференциальной диагностики с пузырчаткой: при пемфигоиде акантолитических клеток нет.
• Гистология (C, 5). Биопсия из свежего пузыря (не старше 24 часов), 10% забуференный формалин. Находят субэпидермальную полость с поверхностным дермальным инфильтратом из лимфоцитов, гистиоцитов и эозинофилов. По DermNet, нейтрофилы в дерме обычны, но есть не всегда, эозинофилы могут преобладать. Гистология не всегда отличает пемфигоид от других субэпидермальных болезней (герпетиформный дерматит Дюринга, приобретённый буллёзный эпидермолиз).
• Прямая иммунофлуоресценция (C, 5). Биопсия видимо непоражённой кожи около очага (примерно 1 см). Линейное отложение IgG и/или C3 по базальной мембране. Материал заворачивают в салфетку с физиологическим раствором и доставляют в лабораторию в течение 2 часов.
• Расщеплённая кожа (C, 3). Если нужно отличить от приобретённого буллёзного эпидермолиза: биоптат выдерживают сутки в 1 М растворе хлорида натрия. При пемфигоиде IgG находится на покрышке (lamina lucida), при эпидермолизе на дне.
• Кровь. DermNet называет непрямую иммунофлуоресценцию на циркулирующие антитела к BP180 и иммуноблоттинг. В польском исследовании 2026 года использовали ИФА и BIOCHIP. Российский текст специальный анализ на антитела не называет.
• Лабораторный контроль безопасности (C, 5). Общий анализ крови и мочи, биохимия при лечении стероидами, метотрексатом, циклофосфамидом. Стероиды способны вызывать лейкоцитоз, лимфопению, эозинопению, гипергликемию, гиперлипидемию, гипокальциемию, гипокалиемию, глюкозурию. Циклофосфамид уротоксичен, перед ним исключают воспаление и инфекцию мочевого пузыря и электролитные нарушения.
• Терапевт (C, 5). Консультация при нежелательных явлениях терапии или при подозрении на связь с опухолью для скрининга внутренних органов. Инструментальные исследования российским текстом не предусмотрены. DermNet упоминает контроль давления, веса, денситометрию и анализы крови при длительном лечении.

С чем дифференцируют

Список составлен по клиническим рекомендациям и DermNet. Крапивница, экзема, чесотка, лекарственная токсикодермия и буллёзное импетиго добавлены как типичные имитации, в просмотренных источниках они названы лишь как признаки сыпи или не названы.

• Обыкновенная пузырчатка - вялые пузыри, положительный симптом Никольского, акантолиз, сетчатое свечение IgG на поверхности кератиноцитов.
• Герпетиформный дерматит Дюринга - тоже субэпидермальные пузырьки с сильным зудом, отличают по иммунофлуоресценции.
• Приобретённый буллёзный эпидермолиз - также субэпидермальный пузырь, отличают по расщеплённой коже.
• Многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз - клинические рекомендации называют их сходными при паранеопластическом варианте.
• Экзема (монетовидная) и крапивница - DermNet описывает небуллёзную фазу как сыпь, похожую на монетовидную экзему и крапивницу. Возраст старше 60 лет, сильный зуд без ответа на привычное лечение - повод подумать о пемфигоиде.
• Чесотка - зуд и расчёсы у пожилых. Описан случай сочетания пемфигоида с норвежской чесоткой (прочитано название работы 2026 года).
• Лекарственные реакции - препараты как триггер самого пемфигоида (см. выше), а также токсидермия с пузырями. Нужен подробный анамнез приёма лекарств.
• Буллёзное импетиго - поверхностные пузыри с гнойным содержимым, обычно у детей.

Лечение

Клинические рекомендации ставят основой лекарственной терапии кортикостероиды системного действия. Наружные сверхсильные стероиды (клобетазол) предпочтительны, когда болезнь проявляется небуллёзным воспалительным поражением или буллёзные высыпания ограничены одной областью. Возникающие пузыри советуют вскрывать проколом и дренировать, оставляя покрышку, чтобы ускорить эпителизацию и снизить риск инфекции. Схемы и дозы ниже даны по тексту клинических рекомендаций, подбор определяет врач.

Что рекомендуют клинические рекомендации 2024 года

• Госпитализация (клинические рекомендации). Показания: появление новых пузырей, отсутствие эффекта амбулаторного лечения. Выписка: стабилизация процесса (нет новых высыпаний). Первичная помощь - дерматовенеролог, при его отсутствии терапевт или педиатр.

Что добавляют международные источники

• DermNet. Большинство больных получают либо сверхсильные наружные стероиды, либо таблетки преднизона или преднизолона в начальной дозе 0,5 мг/кг в сутки. Дозу корректируют до прекращения новых пузырей (обычно несколько недель), затем медленно снижают, когда остаётся менее 3 значимых пузырей, в течение многих месяцев и лет, стараясь довести до 5-10 мг преднизолона в сутки. Для этого добавляют стероидсберегающие препараты. Стероиды средней силы и смягчающие средства уменьшают зуд и сухость. Доксициклин 200 мг в сутки менее токсичен, чем системные стероиды, и при лёгком течении эффективен сам по себе. Другие варианты: дапсон, никотинамид, метотрексат, азатиоприн, микофенолат, внутривенный иммуноглобулин, ритуксимаб, дупилумаб, омализумаб. Антибиотики при вторичной инфекции, обезболивание. Изучаются препараты против IgE, интерлейкина-17, интерлейкинов 4, 13, 5, эотаксина-1, комплемента, ингибиторы JAK. При распространённом процессе возможна госпитализация для перевязок.
• Обзор лечения аутоиммунных буллёзных болезней (Drugs, 2026). Обобщены рандомизированные исследования при буллёзном пемфигоиде: дупилумаб, бенрализумаб, меполизумаб, авдоралимаб, эфгартигимод. Отмечено недавнее одобрение дупилумаба FDA при среднетяжёлом и тяжёлом буллёзном пемфигоиде. Авторы пишут, что неудачи недавних рандомизированных исследований при пузырчатке и пемфигоиде показывают потребность в эффективных препаратах. Мы читали аннотацию.
• Дупилумаб при лекарственном пемфигоиде (серия 2026, 4 больных, обзор литературы). У всех больных (3 на ингибиторах ДПП-4, 1 на ингибиторе контрольных точек) прежнее лечение не помогало или не переносилось. Зуд заметно уменьшился в течение 2 недель, полная ремиссия у 3 больных за 1-5 месяцев, у одного состояние стабильное, на фоне дупилумаба он смог вернуться к пембролизумабу. Авторы называют дупилумаб перспективным вариантом, это малая серия без группы сравнения.
• Дупилумаб при рефрактерной форме. В Дании в 2026 году опубликована серия из шести больных, мы читали только название.
• Псориаз и пемфигоид (обзор 2026). Сочетание, по-видимому, неслучайно, часть случаев появляется на фоне биологических препаратов для лечения псориаза, и это иммунологически объясняют по-разному. Выводы осторожные.

Наблюдение и профилактика

• Профилактика. Клинические рекомендации и DermNet: методов профилактики не существует.
• Оценка течения. DermNet советует записывать на старте и на каждом визите места поражения, тип и число элементов (пузыри, волдыри, экзематозные бляшки), силу зуда, стадию (начало, активное лечение, снижение, поддержка, ремиссия) и текущую терапию, использовать BPDAI, следить за давлением, весом, денситометрией и анализами.
• Прогноз. Лечение обычно нужно несколько лет. Во многих случаях болезнь со временем полностью проходит и лечение отменяют. При новых пузырях лечение возобновляют (DermNet).
• Приверженность. Российский текст приводит четырёхкратное повышение риска рецидива при низкой приверженности наружной терапии.
• Пересмотр препаратов. При лекарственной форме врач обсуждает отмену триггера, при ингибиторах контрольных точек обычно требуется отмена (DermNet). Польское исследование 2026 года советует оценивать недавно начатые лекарства.

Спорные вопросы и ограничения