Гонококковая инфекция

Причины и клиническая картина

Возбудитель и пути заражения

• Возбудитель (КР). Neisseria gonorrhoeae, грамотрицательный диплококк бобовидной формы, неподвижный, не образует спор. Прикрепляется к клеткам цилиндрического эпителия слизистой оболочки с помощью пилей и белка II и проникает в подэпителиальную соединительную ткань, вызывая гнойное воспаление. Поражает клетки цилиндрического эпителия уретры и цервикального канала (у девочек и женщин в менопаузе возможно поражение влагалищного эпителия). Белок IA чаще связан с диссеминированной инфекцией, белок IB - с устойчивостью к антибиотикам.
• Пути заражения (КР). У взрослых любые формы половых контактов с больным, у детей перинатальный путь и половой контакт. У девочек младшего возраста в исключительных случаях возможно заражение при нарушении правил ухода. DermNet: заболевание передаётся и от матери новорождённому при родах через родовые пути.
• Кто в группе риска (DermNet). Сексуально активные люди, не использующие презерватив или защитную пленку при вагинальных, оральных и анальных контактах.
• Хроническое течение (КР). При длительном процессе к экссудативным изменениям присоединяются пролиферативные: очаговые воспалительные инфильтраты, превращение цилиндрического эпителия в многослойный плоский и ороговевающий, исходом может стать рубцовая атрофия ткани.

Классификация (КР)

• Нижние отделы мочеполового тракта без абсцедирования: уретрит, цервицит, цистит, вульвовагинит.
• С абсцедированием парауретральных и придаточных желез: абсцесс больших вестибулярных желез, парауретрит, вестибулит.
• Другие мочеполовые органы: эпидидимит, орхит, простатит, сальпингоофорит, эндометрит, пельвиоперитонит.
• Внеполовые локализации: поражение глаз (конъюнктивит, иридоциклит, офтальмия новорождённых), опорно-двигательного аппарата (артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит), гонококковый фарингит, аноректальная инфекция.
• Другие формы: абсцесс мозга, эндокардит, менингит, миокардит, перикардит, пневмония, сепсис, поражение кожи.

Клиническая картина

• Мужчины. Гнойные выделения из уретры, зуд, жжение, боль при мочеиспускании, боль при половом контакте, при распространении процесса частые позывы и боль в промежности с отдачей в прямую кишку. При осмотре краснота и отёк наружного отверстия мочеиспускательного канала, гнойные выделения (КР).
• Женщины. Более чем у 70% жалоб нет (КР). Если они есть: гнойные или слизисто-гнойные выделения из уретры и половых путей, зуд, жжение, боль при половых контактах, дизурия, дискомфорт внизу живота. При осмотре краснота и отёк слизистой уретры, вульвы и влагалища, эрозии шейки матки, гнойные выделения из цервикального канала (КР).
• Абсцедирование желез (КР). Вестибулит: незначительные выделения, боль и отёк в области вульвы. При абсцессе железы лихорадка, пульсирующая боль, чёткий болезненный инфильтрат. Парауретрит: боль и выделения из уретры, плотные болезненные образования размером с просяное зерно у выводных протоков желез.
• Аноректальная локализация (КР). Часто без симптомов. Если жалобы есть: зуд, жжение, желтоватые или красноватые выделения, при поражении выше анального отверстия тенезмы, боль при дефекации, слизисто-гнойные выделения с кровью, запоры.
• Глотка (КР). Чаще без симптомов. Возможны сухость, боль при глотании, осиплость, краснота и отёк миндалин с зернистой поверхностью и плёнчатыми наложениями. DermNet: заражение глотки всё чаще выявляют у мужчин, имеющих секс с мужчинами, и оно в основном бессимптомное.
• Глаза (КР). Выраженная боль, слезотечение, отёк век, светобоязнь, обильное гнойное отделяемое. DermNet: конъюнктивит у взрослого возникает при самозаражении, у новорождённого при родах, без лечения возможны рубцы и необратимая потеря зрения.
• Восходящая инфекция (КР). Лихорадка, слабость, ускорение СОЭ. У женщин сальпингоофорит (схваткообразная боль внизу живота, гнойные выделения), эндометрит. У мужчин эпидидимит и эпидидимоорхит (односторонняя боль и отёк, плотные болезненные яичко и придаток), простатит.
• Дети (КР). У новорождённых чаще поражены глаза, возможны вульвовагинит, уретрит, бактериемия, абсцессы, артрит, менингит. У детей старше новорождённого период до 12 лет включительно инфекция почти всегда связана с половым контактом, у девочек до полового созревания чаще вульвовагинит, у мальчиков уретрит редок. Подтверждённая инфекция у ребёнка требует исключить половой путь передачи (КР).

Диссеминированная инфекция (DermNet)

• Распространённость и проявления. Возникает у 0,5-3% заражённых, когда бактерии распространяются в суставы и другие ткани: теносиновит, поражение кожи, боли в нескольких суставах или гнойный артрит, лихорадка, озноб, недомогание. КР перечисляет также пельвиоперитонит, эндокардит, перикардит, менингит, абсцесс мозга, пневмонию, перигепатит, сепсис, остеомиелит, синовит без патогномоничных симптомов.
• Факторы риска (DermNet). Недавняя менструация, недостаточность комплемента, системная красная волчанка, особенности штамма.
• Кожа (DermNet). Сыпь есть у большинства больных диссеминированной инфекцией. Микроабсцессы, пятна, папулы, пустулы, везикулы на туловище, конечностях, ладонях и подошвах, лицо, волосистая часть головы и рот обычно не поражены. Реже геморрагические элементы, узловатая эритема, крапивница, многоформная эритема.

Осложнения

• У женщин (DermNet). Воспалительные болезни органов малого таза (эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс), рубцевание верхних отделов половых путей с хронической болью в тазу, внематочной беременностью и бесплодием.
• У мужчин (DermNet). Болезненное воспаление придатка и яичка.
• При беременности (DermNet). Выкидыш, преждевременные роды, послеродовой эндометрит, у новорождённого конъюнктивит и реже сепсис.
• Очень редкие (DermNet). Менингит, эндокардит, остеомиелит, васкулит.

Диагностика

КР: диагноз ставят только на основании лабораторного подтверждения наличия N. gonorrhoeae в исследуемом материале. Осмотр включает кожу и слизистые наружных половых органов и аногенитальной области, оценку выделений, пальпацию уретры и регионарных лимфоузлов, по показаниям осмотр ротоглотки. У женщин осмотр в зеркалах и бимануальное исследование, у мужчин пальпация органов мошонки и по показаниям ректальное исследование.

• Кому нужно исследование (КР, C, 5). Лицам с клиническими или лабораторными признаками воспаления урогенитального тракта, при обследовании партнёров перед беременностью, беременным, перед операциями и манипуляциями на половых органах и органах малого таза, лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе, перенёсшим сексуальное насилие.
• Молекулярно-биологические методы (КР, B, 1). ПЦР или NASBA в отделяемом слизистых женских половых органов, уретры, ротоглотки, прямой кишки, в моче (у женщин моча уступает материалу из половых органов и для диагностики не используется). Чувствительность 98-100%, специфичность 100%. Тест-системы должны быть разрешены в Российской Федерации.
• Микроскопия мазка (КР, B, 2). Окраска метиленовым синим и по Граму. Только для отделяемого из уретры у мужчин с проявлениями болезни: чувствительность и специфичность 90-100%. Чтобы подтвердить вид диплококков, нужен молекулярный или культуральный метод. В остальных случаях микроскопия не рекомендована (C, 4): для проб из шейки матки, глотки, прямой кишки и при бессимптомной инфекции чувствительность и специфичность 45-64%. DermNet называет чувствительность в уретре у мужчин 90-95% и 20-50% у женщин.
• Культуральное исследование (КР, B, 2). При подозрении на внеполовую локализацию и при малосимптомном течении: ротоглотка, прямая кишка, женские половые органы, уретра. DermNet: культура даёт определение чувствительности к антибиотикам, важное из-за быстрой выработки устойчивости, но требует особых условий (среда с CO2, быстрая доставка).
• Дети (КР, C, 2). Культуральное и молекулярное исследование отделяемого уретры, женских половых органов, ротоглотки, прямой кишки.
• Условия взятия материала (КР). Не ранее 14 дней после окончания антибиотиков для микроскопии, посева и NASBA, не ранее месяца для ПЦР. Из уретры не ранее чем через 3 часа после мочеиспускания, при обильных выделениях через 15-20 минут. Из шейки матки и влагалища вне менструации.
• Что не рекомендовано (КР). Прямая иммунофлюоресценция и иммуноферментный анализ для обнаружения антител к N. gonorrhoeae (C, 5). Биологические, химические и алиментарные провокации (C, 2).
• Консультации (КР, C, 5). Акушер-гинеколог при вовлечении органов малого таза и у беременных, уролог при длительном течении или неэффективности терапии эпидидимоорхита и простатита, офтальмолог, оториноларинголог, колопроктолог, у детей неонатолог и педиатр.
• DermNet, дополнения. У женщин пригоден вагинальный или цервикальный мазок, у мужчин предпочтительна первая порция мочи, пробы с прямой кишки и глотки берут по тому, какие были контакты. NAAT не определяют чувствительность к антибиотикам. Возможен самостоятельный забор материала. Тесты часто комбинируют с исследованием на хламидию и трихомонаду.
• Обследование на другие инфекции (КР, раздел 7). HBsAg, антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2, нетрепонемный тест на сифилис, на гепатит C. При неустановленном источнике заражения повторное исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ и гепатиты B и C через 3-6-9 месяцев, ВИЧ-тест при постановке диагноза и через 6 месяцев.

С чем дифференцируют

В прочитанных текстах КР и DermNet отдельного раздела о дифференциальной диагностике нет. Ниже перечень болезней, которые КР и DermNet упоминают рядом в связи с клиникой или обследованием, и типичные состояния с похожими жалобами. Эти пункты добавлены нами как типичные примеры, в источниках они не названы.

• Уретрит и цервицит другой причины: хламидийная инфекция и трихомоноз (DermNet отмечает, что тесты часто комбинируют с исследованием на них), микоплазменная и другие бактериальные инфекции.
• Сыпь при диссеминированной инфекции: сифилис, многоформная эритема, узловатая эритема, крапивница и васкулит (DermNet упоминает эти реакции в связи с гонококковой инфекцией).
• Боли в суставах: другие бактериальные артриты, реактивный артрит.

Лечение

Лечение проводят антибиотиками системного действия, назначает врач-дерматовенеролог. КР: хирургическое лечение, диетотерапия и обезболивание не применяются, показаний для госпитализации нет, добавлять к антибиотикам системную энзимотерапию, иммуномодулирующую терапию и антисептики не следует. Дозы взяты из КР для взрослых и даны для ознакомления.

Что рекомендуют клинические рекомендации 2024 года

• Цель лечения (КР). Эрадикация N. gonorrhoeae и клиническое выздоровление. Сроки контрольного исследования после лечения см. в разделе «Наблюдение и профилактика».

Что добавляют международные источники

• DermNet. Лечение неосложнённой инфекции начинают как можно раньше, рекомендуемая эмпирическая схема цефтриаксон 500 мг внутримышечно плюс азитромицин 1 г внутрь. Добавление азитромицина важно, так как двойная терапия, как считают, ограничивает нарастающую устойчивость, и он лечит сопутствующую хламидийную инфекцию. До окончания лечения и обследования недавних партнёров половую жизнь прекращают. При восходящей инфекции нужны более длительные и сложные схемы по местным рекомендациям. Всем больным нужно исследование на другие инфекции, передаваемые половым путём.
• Устойчивость возбудителя (Euro Surveill, 2026). Описан случай в Хорватии: гетеросексуальный мужчина, изолят с высокой устойчивостью к азитромицину, цефтриаксону, цефиксиму, бензилпенициллину, ципрофлоксацину и тетрациклину (штамм с мозаичным аллелем penA-60.001 и мутациями A2045G в 23S рРНК). Излечение достигнуто однократной дозой цефтриаксона 2 г внутривенно, изолят имел обычные значения МПК для золикфлодацина и гепотидацина.
• Новые пероральные препараты (J Infect Chemother, 2026). Систематический обзор и метаанализ трёх рандомизированных исследований, сравнивавших золикфлодацин или гепотидацин с режимами на основе цефтриаксона при неосложнённой гонорее: излечение мочеполовой инфекции 92% и 94%, значимых различий по излечению мочеполовой, прямокишечной и глоточной инфекции не найдено, при внеполовых локализациях доверительные интервалы широки, нежелательные явления сходные. Авторы называют данные предварительными. В исследовании из Ханчжоу (J Antimicrob Chemother, 2026; 340 изолятов 2020-2025 годов, все устойчивы к ципрофлоксацину, 23,2% к цефтриаксону) золикфлодацин был активен против всех, а 12,4% изолятов имели неустойчивые к гепотидацину значения МПК. В этой работе указано, что оба препарата недавно одобрены в США для лечения неосложнённой мочеполовой гонореи. В России эти препараты в прочитанных нами источниках не упомянуты.
• Выбор лечения по геному (Nat Commun, 2026). Система SensiTyper предсказывает чувствительность возбудителя по данным секвенирования (13 701 геном из 68 стран): для цефтриаксона, ципрофлоксацина, спектиномицина и золикфлодацина чувствительность и специфичность 98,9-100%, для азитромицина 92,5% и 97,1%. Метод пока исследовательский.
• Двойная терапия и чувствительность (Int J Antimicrob Agents, 2026). В Норвегии за 2013-2025 годы динамика минимальных подавляющих концентраций связана с применением двойной терапии. Прочитано название.
• Лечение контактов без симптомов (Sex Transm Infect, 2026). Данные исследования GetaKit в Онтарио (12 775 заказов тестов за 25 месяцев, положительные результаты 1,2% на гонорею и 4,3% на хламидию). Положительные результаты среди бессимптомных контактов колебались от 0% при гонорее у гетеросексуальных мужчин до 30,6% при хламидии у женщин до 24 лет. Авторы считают, что рекомендации «лечить всех» и «ждать результатов» одинаково грубы: массовое эмпирическое лечение ведёт к лишним антибиотикам, отсрочка неприемлема для женщин до 24 лет и для тех, у кого нет возможности быстро обследоваться и лечиться.

Наблюдение и профилактика

• Контроль излеченности (КР, C, 5). Культуральным методом через 14 дней после окончания лечения, методами амплификации ДНК (ПЦР) не ранее чем через месяц. При отрицательных результатах наблюдение прекращают.
• Критерии излеченности (КР). Эрадикация N. gonorrhoeae и исчезновение клинических симптомов.
• Отсутствие эффекта (КР, C, 5). Исключить повторное заражение, определить чувствительность к антибиотикам и назначить препараты других групп по результатам.
• Профилактика (КР). Исключение случайных половых контактов, барьерная контрацепция, обследование и лечение партнёров. DermNet: уведомление и лечение недавних партнёров и презервативы помогают предотвратить повторное заражение и распространение, при оральном сексе нужна защитная плёнка.
• Доксициклин после контакта (DermNet и работы 2025-2026). Приём в течение 72 часов после полового контакта без презерватива снижал заболеваемость гонореей, сифилисом и хламидиозом у мужчин, имеющих секс с мужчинами, примерно на две трети (JAMA Dermatol, 2025). Британские рекомендации 2025 года касаются профилактики сифилиса, южноафриканские 2026 года бактериальных инфекций. Работа 2026 года ставит вопрос об уменьшении частоты скрининга бессимптомных хламидиоза и гонореи в эпоху доксициклина (с сохранением обследования при симптомах, по контакту и по показаниям, скрининга на ВИЧ и сифилис). Российские КР метод не упоминают.
• Уведомление (КР, раздел 6). О каждом больном заполняется форма N 089-у/кв в порядке, установленном письмом Минздрава России от 2 марта 2015 г. N 13-2/25.

Спорные вопросы и ограничения