Лепра (болезнь Гансена)

Причины и клиническая картина

Возбудитель, заражение и иммунитет

• Возбудители (КР). M. leprae и M. lepromatosis - облигатные внутриклеточные паразиты, на искусственных питательных средах не культивируются, поражают шванновские клетки периферических нервов. M. lepromatosis выявлена преимущественно в Северной и Центральной Америке. Восприимчивость определяют генетическая предрасположенность, дефекты макрофагального звена и Т-лимфоцитов. DermNet: бактерия лучше растёт при низкой температуре, поэтому поражает кожу и поверхностные нервы, делится очень медленно. До 95% населения мира, по оценкам, генетически не восприимчивы.
• Пути заражения (КР). Современные данные в большей степени свидетельствуют о воздушно-капельном пути: в носовой слизи больных содержится много микобактерий. Заражение через предметы обихода и повреждённую кожу тоже допускается. КР упоминают броненосцев и красных белок как природные резервуары, а ДНК M. leprae находили в образцах почвы. Экспериментальных данных о роли насекомых нет. DermNet: у 80% новых случаев есть чёткий анамнез длительного контакта с нелеченым больным, большинство контактировавших не заболевают, броненосцы - важный источник в Бразилии и на юге США.
• ВИЧ (КР). Не показано, что ВИЧ-инфекция увеличивает предрасположенность к лепре, влияет на иммунный ответ на M. leprae или на патогенез нервных и кожных поражений.
• Дети и возраст (DermNet и КР). DermNet: два пика заболеваемости, 10-14 и 35-44 года, у младенцев и маленьких детей болезнь редка. КР: риск выше у детей младше 14 лет и у пожилых.
• Миграция (КР, 2026). КР называют миграцию значимым фактором распространения в странах с низкой заболеваемостью. Работа 2026 года (Trop Med Infect Dis): в Румынии зарегистрированы первые за более чем 40 лет случаи лепры, завозные, у двух сестёр из Индонезии, работавших массажистами. Диагноз задержался из-за недостаточной настороженности врачей. Прочитана аннотация.

Классификация

• Ридли-Джопллинг (КР). Непрерывный спектр от туберкулоидного до лепроматозного типа в зависимости от иммунной реактивности: полярный и субполярный туберкулоидный (TTp, TTs), погранично-туберкулоидная (BT), пограничная (BB), погранично-лепроматозная (BL), субполярный и полярный лепроматозный (LLs, LLp), недифференцированная (I).
• ВОЗ (КР). Клиническая классификация без бактериоскопии: многобактериальная лепра (MB: LL, BL, BB) и малобактериальная (PB: BT, TT).

Клиническая картина

• Ранние проявления кожи (КР). Мраморность кожи, не исчезающая при согревании, и стойкая синюшность при охлаждении, особенно на стопах и ладонях. Начальные элементы при всех типах пятнистые. При лепроматозном типе рано появляются симметричные эритематозные или красно-синюшные пятна с нечёткими границами, кожа становится жирной и блестящей, поры расширены ("апельсиновая корка"), пятна и инфильтраты могут превращаться в диффузные инфильтраты.
• Лепроматозный тип (КР). Диффузная инфильтрация лица с углублёнными складками, выступающими надбровными дугами, утолщённым носом, дольчатыми щеками, губами и подбородком ("львиное лицо"), лепромы (бугорки и узлы 1-2 мм - 2-3 см), чаще на лице, кистях, предплечьях, голенях, безболезненные, чаще всего изъязвляются. Выпадают брови и ресницы. В "иммунных" зонах (локтевые и подколенные ямки, подмышки, внутренняя часть век) инфильтраты не развиваются. Чувствительность в лепромах может сохраняться (DermNet: в пятнах BL и LL чувствительность может быть нормальной).
• Туберкулоидный тип (КР). Единичные немногочисленные элементы с односторонним расположением: пятна, папулы, бляшки с чётко очерченным приподнятым краем ("бордюр"), красно-бурые, величиной от 1 см до ладони, на туловище, конечностях, ягодицах, реже на лице. Центр обычно слегка гипопигментирован и атрофичен, бляшки могут быть кольцевидными. Возможны элементы по типу "саркоидных узлов". DermNet: в очагах нет потоотделения, кожа сухая, шероховатая, без волос, чувствительность в очагах потеряна, нервы утолщены и болезненны.
• Пограничная форма (КР и DermNet). КР: множественные бляшки с приподнятой поверхностью, как будто "пробитые" в центре ("сыр с дырками"), расположены симметрично. DermNet: BB встречается редко и нестабильна, BT похожа на TT, при этом элементов больше (5-20), они крупнее, расположены асимметрично и вызывают деформации, BL даёт распространённые симметричные пятна, папулы и узлы, чувствительность в них и рост волос сохранены, характерна потеря чувствительности в виде "перчаток и носков".
• Недифференцированная лепра (КР). Эритематозные, гипопигментные или эритемо-гипопигментные пятна на ягодицах, туловище, плечах, бедрах с гладкой поверхностью, нарушений чувствительности в очагах иногда найти не удаётся. DermNet: ранние пятна обычно недифференцированного типа, одиночные или в небольшом числе, затем переходят в погранично-туберкулоидный или лепроматозный тип.
• Нервы (КР). Раннее проявление. Нервные стволы утолщены ("веретёна" при лепроматозном типе, "чётки" при туберкулоидном), болезненны при сдавлении. Чаще поражаются локтевой, затем малоберцовый, лучевой, большеберцовый, срединный, большой ушной и лицевой нервы. Чувствительность исчезает в закономерной последовательности: температурная, болевая, тактильная. При туберкулоидной лепре гипестезия определяется и вокруг очага полосой 0,5-2 см. Двигательные нарушения: "когтистая лапа" (локтевой нерв), "обезьянья лапа" (срединный), свисающая кисть (лучевой), "падающая стопа" (малоберцовый), парез круговой мышцы глаза и лагофтальм (лицевой). Вегетативные нарушения: ангидроз, выпадение пушковых волос, сухость и истончение кожи, поперечная исчерченность ногтей. Острая фаза неврита проявляется резкими болями, быстрым утолщением нерва и нарастанием нарушений.
• Нос и верхние дыхательные пути (КР). Носовая полость поражается часто и иногда раньше кожи и нервов: сухость, корки, затруднённое дыхание, носовые кровотечения. В запущенных случаях плосковдавленный и седловидный нос, рубцовое сужение входа в нос, при поражении гортани нарушение голоса и дыхания.
• Внутренние органы (КР). Чаще всего гепатит, поражения глаз (эписклерит, кератит, ирит, катаракта), орхоэпидидимит (в 10-50% случаев поражение яичек), нарушение фертильности, гинекомастия, увеличение паховых лимфоузлов при многобактериальных формах. Кости: поражение дистальных отделов конечностей, патологические переломы, резорбция фаланг, остеомиелит. DermNet при лепроматозной лепре добавляет поражение почек (гломерулонефрит, амилоидоз).
• Варианты (DermNet). Гистоидная лепра (куполообразные папулы и узлы, часто появляются на фоне лечения лепроматозной формы), диффузная лепра Лусио (особенно в Центральной и Южной Америке), веррукозные очаги, чисто невральная лепра (болезненность и утолщение нервов без кожных поражений, часто встречается в Индии и Непале, нужна биопсия нерва).

Лепрозные реакции и осложнения

• Лепрозная узловатая эритема (КР). Интоксикация (температура, головная боль, артралгии, невралгии) в сочетании с усилением красноты очагов, отёком и уртикарными элементами. Результат аутоиммунных механизмов, всегда ухудшает состояние. Интоксикационный синдром при обычном течении лепры не выражен, лихорадки, как правило, нет.
• Частота и значение (DermNet). Лепрозные реакции развиваются у 30-50% пациентов до или чаще после начала лечения и вызывают большую часть повреждений нервов, деформаций и инвалидности. Обзор 2026 года (Health Sci Rep) выделяет реакции 1 типа (реверсивная, замедленная гиперчувствительность с усилением имеющихся очагов и невритом), 2 типа (узловатая эритема, иммунные комплексы, системные симптомы и новые красные подкожные узлы) и 3 типа (феномен Лусио, болезненная пурпура на конечностях с некрозом и язвами) и подчёркивает, что реакция может быть первым проявлением лепры. Прочитана аннотация, лицензия CC BY-NC-ND, приведены только выводы.
• Инвалидизация. Причина большинства инвалидизирующих осложнений - поражение периферических нервов (моно- и полиневриты, трофические язвы). Обзор 2026 года (BMC Infect Dis, 10 работ 2019-2023 годов) выделила 12 факторов, связанных с инвалидностью: тип лепры, длительность болезни, лепрозные реакции, число пораженных нервов, задержка лечения или диагностики, социально-экономический статус, пол, профессия, образование, приверженность лечению, самоуход и социальная поддержка. Прочитана аннотация.

Диагностика

КР: клинические проявления разнообразны, нужно комплексное обследование и анализ лабораторных методов. Диагноз вероятен, если есть клинические признаки, подозрительные на лепру, и положительные результаты функциональных исследований (расстройство поверхностной чувствительности). Диагноз установлен, если клинические признаки подтверждены бактериоскопией и/или гистологией. КР отмечают, что на ранних стадиях пациенты ошибочно получают диагнозы других болезней и неэффективное лечение у терапевта, невролога, оториноларинголога, хирурга и ревматолога, а о семейном контакте с больным родственники часто умалчивают.

• Осмотр и чувствительность (КР). Весь кожный покров при дневном свете, брови и ресницы, пальпация нервов (локтевой, малоберцовый, большеберцовый, большой ушной) и функциональные пробы: температурная чувствительность (две пробирки с водой 45-50 °C и 18-20 °C), тактильная (монофиламенты), болевая (укол иглой от центра очага к здоровой коже).
• Анализы (КР). Общий анализ крови (C, 5), биохимический анализ крови (C, 4), общий анализ мочи (C, 4). Они оценивают активность процесса и безопасность терапии: анемию, нейтропению, лимфопению, поражение печени и почек. СОЭ для диагностики неинформативна, повышена у 50% больных, особенно при узловатой эритеме.
• Бактериоскопия (КР, C, 5). Скарификаты кожи и соскобы слизистой носа, окраска по Цилю-Нильсену. Бактериальный индекс по 6-балльной шкале, среднее по 6 мазкам с разных участков кожи, для оценки лечения повторяют через 3, 6 и 12 месяцев. Чувствительность метода низкая, особенно при малобактериальных формах, и он не отличает M. leprae от других кислотоустойчивых микобактерий. DermNet: мазок полезен только при многобактериальной лепре.
• ПЦР (КР, B, 2). Определение ДНК микобактерий в биоптате или пунктате для идентификации M. leprae, помогает при малобактериальных формах и в дифференциальной диагностике с лейшманиозом, туберкулёзом кожи, саркоидозом и другими микобактериозами. В России разработана тест-система "M. leprae ПЦР РВ" (регистрационное удостоверение ЕАЭС от 30.10.2024).
• Гистология (КР, C, 5). Биопсия активного, регрессирующего или разрешившегося элемента, не менее 1,0 см2 с подкожной клетчаткой, окраска гематоксилином и эозином и по Цилю-Нильсену или Фите-Фарако. При туберкулоидной лепре формируются эпителиоидноклеточные гранулемы с гигантскими клетками, при лепроматозной гранулемы из гистиоцитов с пенистыми клетками Вирхова с бациллами в виде "пачек сигар". DermNet перечисляет также лепроминовую пробу (помогает классифицировать форму, специфичностью не обладает) и дерматоскопию.
• Нервы и кости (КР). УЗИ нервов, стимуляционная и игольчатая электронейромиография, магнитно-резонансная нейрография для оценки степени поражения, особенно при невральной форме (C, 5); рентгенография конечностей при деформациях и язвах (C, 4).
• Консультации (КР). Невролог (C, 5), терапевт (C, 5), эндокринолог (щитовидная железа, гипогонадизм, C, 5), офтальмолог (мейбомиевы железы, синдром сухого глаза, катаракта, C, 4), уролог (орхит, орхоэпидидимит, C, 4), оториноларинголог (C, 5), хирург (C, 5), физиотерапевт (C, 5).

С чем дифференцируют

• Гипопигментные пятна (DermNet): белый лишай, разноцветный лишай, лейшманиоз, фрамбезия.
• Пигментированные и приподнятые очаги (DermNet и КР): кожный лейшманиоз, туберкулёзная волчанка, саркоидоз, другие микобактериозы. В описании типа "саркоидные узлы" КР упоминают сходство с саркоидозом.
• Невральная форма: болезни с нейропатией без кожных проявлений, для которых нужны исследования нервов (КР).

Лечение

КР: лечение проводят по стандарту специализированной помощи при лепре в активной стадии (приказ Минздрава России N 1681н от 29.12.2012), дапсон 100 мг в сутки и рифампицин 600 мг 1 раз в месяц в течение 6-12 месяцев. Осложнения лечат в противолепрозных учреждениях с участием неврологов. Назначает врач, ниже сведения для ознакомления.

Что рекомендуют клинические рекомендации 2025 года

• Устойчивость (КР). У части пациентов есть лекарственная устойчивость, для её исключения используют ПЦР-тест-систему с гибридизацией на рифампицин, дапсон и офлоксацин. При выявлении устойчивых штаммов рекомендованы препараты резервного ряда. Полногеномное секвенирование позволяет отличить рецидив от реинфекции.
• Не применяются (КР). Диетотерапия.

Что добавляют международные источники

• DermNet и ВОЗ 2018. Большинство эндемичных стран использует многокомпонентную схему ВОЗ. Рекомендации ВОЗ 2018 года называют три препарата, включая клофазимин: 6 месяцев при малобактериальной и 12 месяцев при многобактериальной лепре. Основные препараты: дапсон, рифампицин, клофазимин. Дополнительно используют офлоксацин, моксифлоксацин, миноциклин, кларитромицин, рифапентин. После начала лечения очаги кожи постепенно регрессируют, повреждение нервов не обратимо.
• Клофазимин при малобактериальной лепре (Am J Trop Med Hyg, 2025). Критическая статья: в 2024 году национальная программа Индии добавила клофазимин в схему малобактериальной лепры, основание - условная рекомендация ВОЗ 2018 года при очень низком качестве доказательств, в цитируемых исследованиях авторы нашли малые выборки, отсутствие слепого контроля и невалидированные исходы. Они предлагают сначала провести многоцентровое исследование. Это позиция авторов статьи, новых данных исследование не приводит. Прочитана аннотация.
• Метотрексат при лепрозной узловатой эритеме (PLoS Negl Trop Dis, 2026). Международное многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование MaPs in ENL: 137 взрослых с тяжёлой узловатой эритемой получали преднизолон по единой 20-недельной схеме (старт 40 мг в сутки) и метотрексат 15-20 мг в неделю или плацебо в течение 48 недель. К 24 неделе обострение, потребовавшее дополнительного преднизолона, развилось у 62,0%, скорректированное отношение рисков для метотрексата 0,98 (95% ДИ 0,62-1,54), к 48 неделе у 74,5%, отношение рисков 0,95 (0,62-1,43). Метотрексат не снижал тяжесть реакции, частоту обострений и не задерживал их, был в целом хорошо переносим, авторы заключают, что исследование не поддерживает его применение при тяжёлой узловатой эритеме. Прочитана аннотация, лицензия CC BY.
• Лечение без дапсона (PLoS Negl Trop Dis, 2026). Ретроспективная когорта из китайского регистра, 271 пациент с многобактериальной лепрой: у 120 носителей HLA-B*13:01, у которых дапсон повышает риск синдрома гиперчувствительности, применяли схему без дапсона (рифампицин и клофазимин, иногда с кларитромицином, офлоксацином или миноциклином), у 151 неносителя стандартную схему. На 5 году излечение 67,6% и 65,8%, снижение бактериального индекса 89,92% и 95,11%, рецидивы 0,46 и 0,20 на 100 человеко-лет, нежелательные явления 1,67% и 2,65%. Авторы считают схему без дапсона приемлемой, ограничения - наблюдательный дизайн и разнородность схем. Прочитана аннотация, лицензия CC BY.
• Анемия на дапсоне (Trop Med Infect Dis, 2026). В румынских случаях у обеих сестёр на дапсоне развилась анемия при отсутствии дефицита Г6ФД, дапсон отменили, гемоглобин начал расти, кожные очаги регрессировали. КР тоже рекомендуют контроль общего анализа крови на дапсоне.
• Новые подходы (2026). Описан протокол фазы 2 по довамиласту при лепрозной узловатой эритеме (Непал) и систематический обзор, где соотношение нейтрофилов и лимфоцитов рассматривается как маркер узловатой эритемы. Читали только названия.

Наблюдение и профилактика

• Первичная профилактика (КР, B, 2). Вакцинация против туберкулёза (БЦЖ) при рождении. Вакцины от лепры в мире нет, эффективность БЦЖ подтверждена, размер эффекта сильно различался в разных исследованиях.
• Контактные лица (КР). Комплексное обследование проживающих вместе с пациентом и групп риска для ранней диагностики (C, 5). Однократная доза рифампицина 600 мг всем контактным после исключения лепры и туберкулёза и при отсутствии других противопоказаний (C, 5).
• Профилактика после контакта (DermNet и обзор 2025 года). DermNet: рифампицин после контакта снижает развитие малобактериальной лепры на 50%. Обзор 2025 года (Trop Med Infect Dis): ВОЗ в 2021 году рекомендовала расширять химиопрофилактику, основание - снижение заболеваемости среди контактных на 57% в исследовании COLEP в Бангладеш, дальнейшие работы дали эффективность 45-80% в зависимости от тесноты контакта, типа заболевшего, схемы, региона и охвата БЦЖ. Метод признан осуществимым, экономически оправданным и безопасным, при этом высказаны сомнения в силе доказательств и риск роста лекарственной устойчивости. Прочитана аннотация, лицензия CC BY.
• Диспансерное наблюдение (КР, C, 5). Всем пациентам, получившим полноценное лечение и достигшим ремиссии, 1 раз в год пожизненно в кожно-венерологических диспансерах: осмотр кожи и слизистых, проверка температурной и тактильной чувствительности, микроскопия на кислотоустойчивые микобактерии. Рецидивы описаны и вскоре после окончания терапии, и через несколько десятков лет. По разным оценкам, частота рецидивов при многобактериальных формах 0,65-3,0%, при малобактериальных 0,02-0,8%.
• Госпитализация (КР, C, 5). В противолепрозное учреждение при невозможности полноценного амбулаторного лечения, прогрессирующих осложнениях (невриты, остеомиелит, гепатит) и для переосвидетельствования.
• Самоуход (КР, C, 5). Избегать травм кожи рук и ног, горячих предметов, подбирать удобную обувь (сделанную на заказ), делать мышечную гимнастику, регулярно увлажнять ладони и стопы, защищать глаза от высыхания, обучать самоуходу и близких, семейное психологическое консультирование.

Спорные вопросы и ограничения