Периоральный дерматит

Причины и клиническая картина

Механизм и триггеры

• Кортикостероиды (КР). Длительное использование наружных или системных кортикостероидов и содержащих их препаратов. В списке литературы КР есть описание двух случаев периорифициального дерматита у детей на системных стероидах.
• Кортикостероиды (DermNet). Самая частая связь - применение стероидов любым путём (наружно, ингаляционно, в нос), случайное, например из назальных спреев, или намеренное. Топические стероиды маскируют сыпь и дают собственные побочные эффекты.
• Дети и ингаляционные стероиды (2026). В ретроспективном когортном исследовании TriNetX у детей до 18 лет с аллергическим ринитом или бронхиальной астмой, использовавших назальные или ингаляционные кортикостероиды, периоральный дерматит впервые диагностировали чаще, чем в контроле: ОР 3,25 в первые 6 месяцев и 2,27 через год. Нестероидные препараты такой связи не показали. Авторы называют это недооценённым триггером. Данные получены из базы историй болезни, причинная связь не доказана.
• Косметика и уход. КР: увлажняющие, очищающие и солнцезащитные средства с окклюзивным эффектом. DermNet: парафиновые и вазелиновые смягчающие средства (чрезмерное увлажнение), солнцезащитные средства, особенно физические у детей. Механизм по DermNet: первичное нарушение эпидермального барьера, усиленное проникновение веществ и потеря воды, из-за чего больные чаще мажутся и сильнее раздражают кожу.
• Зубные пасты. КР и DermNet называют фторсодержащие зубные пасты (DermNet также аллергены и раздражители в пастах, пломбы).
• Микроорганизмы. Из очагов выделяли Demodex, Candida albicans, фузиформные бактерии (КР и DermNet). Их значение остаётся неясным.
• Гормоны. Приём контрацептивов, беременность (КР), перед менструацией (DermNet).
• Атопия и питание. Атопическая предрасположенность, дефицит цинка (DermNet).
• Физические факторы. Ультрафиолет, жара, ветер усиливают течение (КР: ультрафиолет, DermNet: ультрафиолет, жара, ветер).
• Новые случаи 2026 года. Описан периоральный дерматит как реакция на класкотерон (наружное средство при акне, прочитано название). Описан также случай гранулематозной формы у подростка с ингаляционными стероидами в анамнезе (см. раздел о лечении).

Клиническая картина

• Высыпания (КР). Эритема с чёткими границами, полусферические нефолликулярные розовато-красные папулы, папуловезикулы, реже папулопустулы размером 1-2 мм. Локализация: околоротовая и окологлазная области, носогубные складки, подбородок, щёки. Характерный признак - свободная от высыпаний бледная кожа узким ободком вокруг красной каймы губ.
• Дополнительно (DermNet). Группы папул, везикул и пустул цвета кожи или красные, чаще менее 2 мм, могут сливаться, основание красное с чёткой границей, окружающая кожа сухая, шелушится. Боль редка, кожа чувствительна, общее состояние не нарушено. Тяжёлое течение может распространяться на подбородок, щёки, нижние и верхние веки, лоб и междобровье, окологубная кожа поражается редко.
• Жалобы (КР). Жжение, болезненность, стянутость и напряжение кожи. Зуд возможен, он нетипичен.
• Степени тяжести (КР). Лёгкая, средняя и тяжёлая. К тяжёлой относят гранулематозный периоральный дерматит. Для оценки используется индекс PODSI (эритема, папулы, шелушение).
• Гранулематозная форма (КР). Красно-коричневые, реже цвета кожи папулы, которые могут быть на шее, туловище и конечностях. При надавливании стеклом виден симптом «яблочного желе».
• Люпоидный вариант (DermNet). Тяжёлый подтип: плотные красно-коричневые папулы с люпоидными инфильтратами и симптомом яблочного желе при диаскопии, возможны стойкие рубцы.
• Гранулематозный периорифициальный дерматит детей (DermNet). Редкий вариант: монотонные куполообразные папулы цвета кожи, красные или жёлто-коричневые, обычно без пустул и пузырьков, эритема и шелушение слабее. Прежнее название FACE связано с афрокарибскими детьми, но болезнь выявляют и у светлокожих. Возможны высыпания на шее, груди, конечностях, конъюнктивит и блефарит. Ретроспективное исследование 2025 года в Китае (43 ребёнка) описывает лечение кларитромицином.

Осложнения

• Рубцы. Возможны при тяжёлых и люпоидных формах, в остальных случаях рубцов и нарушений пигментации обычно нет (DermNet).
• Стероидная розацеа. Крупные папулы, папулопустулы и телеангиэктазии на средней зоне лица на фоне применения стероидов (DermNet).
• Рикошетная вспышка при резкой отмене сильного наружного стероида (DermNet).
• Психологическое бремя. Крупное ретроспективное когортное исследование 2026 года (212 557 больных периоральным дерматитом и 335 314 розацеа, сравнение с контролем 1:1, база более 116 миллионов пациентов): при обеих болезнях повышен долгосрочный риск депрессии, тревоги и стресса, а периоральный дерматит может быть связан и с повышенным риском суицидальных мыслей. Авторы отмечают возможные ошибки кодирования, невозможность судить о причинах и отсутствие оценки тяжести.

Диагностика

КР: диагноз основан на осмотре врача-дерматовенеролога, анамнезе и характерной клинической картине (C, 5). Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования не показаны.

• Анамнез. Нужно спросить о наружных и ингаляционных стероидах (в том числе назальных спреях), косметике, зубной пасте, контрацептивах, беременности, инсоляции (КР и DermNet).
• Соскоб на Demodex и посев пустул. КР не рекомендуют применять их для диагностики (C, 5). DermNet называет мазки и соскобы на посев и КОН-тест для исключения бактериальной и грибковой инфекции. Описание 2026 года: околоротовая папулопустулёзная сыпь с шероховатостью фолликулов не отвечала на метронидазол, третиноин и противогрибковый крем, соскоб с КОН показал множество клещей Demodex, сыпь быстро прошла на ивермектине. Автор делает вывод: если стандартное лечение не помогает, стоит подумать о Demodex.
• Биопсия (DermNet). При диагностической неопределённости: перисосудистое и перифолликулярное воспаление с отёком и лимфоцитарными инфильтратами, спонгиоз эпидермиса, при тяжёлом течении фолликулярные абсцессы. Для гранулематозной формы детей типичны неказеозные гранулёмы вокруг фолликулов и в верхней дерме с лимфоцитами и гигантскими клетками.

С чем дифференцируют

КР отдельного списка дифференциальных диагнозов не приводят. Список составлен по DermNet, добавлен питириаз фолликулярный по описанию 2026 года.

• Розацеа - больные обычно старше, другая локализация, нет осложнений вроде ринофимы.
• Акне - комедоны, узлы и кисты нетипичны для периорального дерматита.
• Себорейный дерматит - другая распространённость, поражение линии роста волос, волосистой части головы, передней поверхности груди.
• Контактный дерматит (аллергический и раздражительный) - зуд часто интенсивнее.
• Дерматит облизывающих губы и импетиго (DermNet).
• Демодекоз (питириаз фолликулярный) - фолликулярная шероховатость и тонкое шелушение, подтверждается КОН-соскобом (описание 2026 года).
• Гранулематозная форма детей: гранулематозная розацеа, саркоидоз, милиарная диссеминированная красная волчанка лица (DermNet).

Лечение

КР: выбор метода зависит от степени тяжести и стадии. На время лечения при любом методе прекращают очищающие и увлажняющие косметические средства, декоративную косметику, фторированные зубные пасты, наружные и системные препараты с кортикостероидами. Системные стероиды отменяют с учётом показаний, по которым они назначены, и после консультации назначившего врача. Госпитализация не нужна, лечение амбулаторное.

Что рекомендуют клинические рекомендации 2024 года

• Наружная терапия (КР). Назначается при лёгкой и средней степени как монотерапия, при тяжёлой может сочетаться с системной.

Что добавляют международные источники

• DermNet, общие меры. «Нулевая терапия» для всех больных, при лёгкой форме она может привести к полному выздоровлению. Прекратить косметику и все средства для лица, включая солнцезащитные и смягчающие. Умываться тёплой водой, после очищения кожи можно использовать немыльное очищающее средство. При сухости - нейтральный смягчающий крем без консервантов и добавок, избегать окклюзивных кремов и мазей, солнцезащитное средство в виде геля или жидкости. Все местные кортикостероиды отменить, при необходимости постепенно (за недели, переходя на более слабый стероид и заменяя пимекролимусом), такролимус как альтернатива с меньшей доказательной базой. При вспышке после отмены стероид не возобновляют. Необходимые по показаниям назначенные назальные, ингаляционные и пероральные стероиды продолжают, это замедлит выздоровление, после применения назальных и ингаляционных лучше ополаскивать лицо и рот.
• DermNet, специфическое лечение. Длительность обычно 4-8 недель, возможно продление, короткий курс ведёт к рецидиву. Наружно: метронидазол 0,75-1%, эритромицин 1%, пимекролимус 1% 2 раза в день до 4 недель (препараты часто плохо переносятся из-за чувствительности лица, при неудаче их можно менять каждые 6-8 недель). Ограниченные данные: азелаиновая кислота, клиндамицин, такролимус, адапален, сульфацетамид/сера, фотодинамическая терапия. Внутрь: тетрациклин первой линии с быстрым ответом, эритромицин первой линии у беременных и детей до 8 лет, азитромицин как альтернатива, возможны субантимикробные дозы, при резистентности сочетание наружного и системного лечения. Изотретиноин - данные низкого уровня при упорных случаях, цефкапен пивоксил - ограниченные данные.
• Систематический обзор Gray и соавт. (JEADV, 2022). Поиск 2 февраля 2021, 11 исследований, 733 участника. Тетрациклин внутрь, возможно, улучшает состояние с 20-го дня (низкая достоверность), побочные эффекты: боль в животе, сухость лица, зуд. Пимекролимус слегка улучшает состояние через 4 недели (разница -0,49, 95% ДИ от -1,02 до 0,04, n = 164, низкая достоверность), побочные эффекты: покраснение, герпетическая инфекция, жжение, зуд. Азелаиновый гель через 6 недель, возможно, не меняет оценок врача и больного. Для празиквантела (мазь) и клиндамицина с бензоилпероксидом достоверность очень низкая. Авторы подчёркивают нехватку данных для детей и стран с низким и средним доходом.
• Кризаборол у детей (2026). Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое пилотное исследование, 23 участника от 3 месяцев до 18 лет, 4 недели лечения и 4 недели наблюдения. Улучшение шло в обеих группах, небольшое числовое преимущество кризаборола 2% не достигло статистической значимости, жжение и покалывание были чаще на кризаборол. Авторы пишут о необходимости более крупных исследований.
• Рофлумиласт 0.3% (описание случая, 2026). У женщины 30 лет периорифициальный дерматит прошёл за 5 дней при нанесении 1 раз в сутки, рецидива за 11 месяцев не было.
• Низкие дозы изотретиноина (описание случая, 2026). У женщины 45 лет с резистентным течением (ивермектин наружно, ингибиторы кальциневрина, повторные курсы доксициклина) достигнута ремиссия на поддерживающих малых дозах изотретиноина.
• Барицитиниб (описание случая, 2026). Описан рефрактерный периоральный дерматит, леченный барицитинибом, мы читали только название.
• Гранулематозная форма у подростка (2026). У 14-летней девочки с ингаляционными стероидами в анамнезе полное разрешение после 7 месяцев изотретиноина и 3 месяцев метотрексата внутрь (один случай).
• Кларитромицин при гранулематозном периорифициальном дерматите детей (JAAD Int, 2025). Ретроспективное исследование без контроля, 43 ребёнка, медиана лечения 10 недель (2-26), через 6 месяцев очищение у 95,4% (41 из 43), тяжёлых нежелательных явлений не было. Длительность курса зависела от исходной тяжести. Авторы советуют вовремя применять системное лечение при средней и тяжёлой форме из-за риска рубцов.

Наблюдение и профилактика

• Профилактика (КР). Ограничивать использование препаратов с кортикостероидами и косметических средств. Диспансерное наблюдение не проводится.
• Информация для пациента (КР, приложение В). Отменить кортикостероиды и окклюзивные косметические средства, бережно ухаживать за кожей с помощью специализированных средств, не загорать на солнце и в солярии, использовать солнцезащитный продукт для жирной и проблемной кожи.
• Прогноз (DermNet). Доброкачественное самоограничивающееся состояние без системных последствий, но с заметной косметической нагрузкой. Без лечения течение хроническое, от месяцев до лет. При лечении большинство выздоравливает. Если после отмены антибиотиков или в будущем сыпь вернулась, можно повторить прежнее лечение.
• Оценка эффекта. Индекс PODSI используется в исследованиях для оценки тяжести и ответа на лечение (КР, DermNet).

Спорные вопросы и ограничения