Сифилис

Причины и клиническая картина

Возбудитель и пути заражения

• Возбудитель. Treponema pallidum подвид pallidum, спиралевидный микроорганизм, не растёт на искусственных питательных средах. Вне организма неустойчив: гибнет при высушивании, нагревании, под действием большинства антисептиков. КР описывают также цисты, L-формы и полимембранные фагосомы, с которыми связывают длительное бессимптомное сохранение возбудителя и рецидивы.
• Пути заражения (КР). Контактный: половой (наиболее частый), бытовой (чаще у детей при контакте с родителями, у которых есть высыпания), профессиональный, непрямой через предметы. Также трансплацентарный (от матери плоду) и трансфузионный (при переливании крови донора с сифилисом). Мать с высыпаниями в области соска и ареолы может заразить ребёнка при кормлении, заразительность грудного молока не доказана. Заражение через пот и мочу не наблюдалось.
• Заразность. Чаще всего источник - больные ранними формами (первые два года) с мокнущими высыпаниями. DermNet: при раннем скрытом сифилисе больной заразен, при позднем скрытом (после двух лет) половым путём заразность ограничена особыми обстоятельствами, а передача от беременной плоду сохраняется.
• Иммунитет. КР: инфекционный (нестерильный), исчезает вскоре после излечения, поэтому возможна повторная инфекция. DermNet: вакцины нет, антитела и лечение не защищают от нового заражения.

Классификация (КР)

• Первичный: серонегативный (есть первичный аффект, нетрепонемные тесты отрицательны), серопозитивный. При расположении не на половых органах добавляют «экстрагенитальный».
• Вторичный: свежий (обильные мелкие симметричные сифилиды, чаще розеолы, остатки первичного аффекта) и рецидивный (немногочисленные крупные сгруппированные элементы, первичного аффекта нет).
• Третичный: активный (бугорковые или гуммозные сифилиды) и скрытый (рубцы после активных проявлений).
• Скрытый: ранний (до 2 лет), поздний (более 2 лет), неуточнённый.
• Нейросифилис: ранний (до 5 лет болезни) и поздний (более 5 лет), в том числе бессимптомный с изменениями только в ликворе.
• Сифилис внутренних органов и опорно-двигательного аппарата: ранний и поздний.
• Врождённый: ранний (до 2 лет, активный или скрытый) и поздний (старше 2 лет).
• Деление на ранние и поздние формы, по КР, условное: граница в 2 года принята потому, что до этого срока больные эпидемиологически опасны и гуммы с бугорками обычно ещё не возникают.

Клиническая картина

• Первичный сифилис. В месте внедрения образуется твёрдый шанкр: эрозия или язва диаметром от 2-3 мм до 1,5-2 см и более, круглая, с ровными краями, гладким блестящим дном, скудным серозным отделяемым, безболезненная, с плотноэластическим инфильтратом в основании. Бывает генитальным, экстрагенитальным, множественным (DermNet: 30% случаев). Атипичные формы по КР: шанкр-амигдалит (одностороннее увеличение и уплотнение миндалины), шанкр-панариций (болезненная язва на отёчной фаланге пальца), индуративный отёк. Регионарные лимфоузлы увеличены, безболезненны. Средняя продолжительность периода 6-7 недель. DermNet отмечает, что шанкр может остаться незамеченным и заживает без лечения за несколько недель.
• Вторичный сифилис. Возникает в среднем через 2-3 месяца после заражения (КР). Розеолёзная, папулёзная, реже папуло-пустулёзная и очень редко везикулёзная сыпь на любых участках кожи, а также на слизистых (розеолы, опаловые папулы, эрозивные и вегетирующие папулы). К проявлениям относятся лейкодерма (на шее) и алопеция (диффузная, мелкоочаговая, смешанная). По DermNet: сыпь у 90% больных не зудит, часто на туловище, ладонях и подошвах, бывают редкая «цветочная» (корымбозная) форма, очаговое выпадение волос, слизистые пятна во рту, горле, на половых органах, влажные серовато-белые бляшки (широкие кондиломы) в паху, на внутренней поверхности бёдер, в подмышках, пупке, под грудью. Возможны лихорадка, головная боль, недомогание, миалгии, артралгии, лимфаденопатия. Течение волнообразное.

• Скрытый сифилис. Клинических проявлений нет, диагноз ставят по серологии. КР: установление скрытого сифилиса требует осмотра невролога, окулиста, терапевта, исследования ликвора, эхокардиографии и биохимии крови, чтобы исключить поражение нервной системы и внутренних органов.
• Третичный сифилис. Бугорковые и гуммозные сифилиды, третичная розеола Фурнье, часто с дефектами тканей. DermNet: поздние проявления через 20-40 лет у трети нелеченых, гумма - одиночный гранулематозный очаг с некрозом, в длинных костях вызывает ночные боли, возможны расширение аорты, аневризма и недостаточность аортального клапана. Поражены могут быть внутренние органы и суставы (синовиты, остеоартриты).
• Нейросифилис. По DermNet: менинговаскулярная форма (ишемический инсульт), общий паралич (прогрессирующая деменция), спинная сухотка. КР: при поражении органа зрения и слуха лечение начинают сразу независимо от результатов исследования ликвора, потому что ликвор бывает и нормальным.
• Врождённый сифилис. КР описывают три группы симптомов раннего врождённого сифилиса: характерные только для него (сифилитический пемфигоид, диффузная инфильтрация Гохзингера, специфический ринит, остеохондрит Вегнера), общие со сифилисом взрослых (папулы, эрозивные папулы и широкие кондиломы, рагады, алопеция, поражение костей, печени, почек, сердца, нервной системы) и общие для других внутриутробных инфекций. Поздний: DermNet называет интерстициальный кератит, глухоту, зубы Гетчинсона, «седловидный» нос, суставы Клаттона.

Осложнения

• Первичного аффекта (КР). Импетигинизация, баланопостит, вульвовагинит, фимоз, парафимоз, гангренизация, фагеденизм.
• Нелеченного сифилиса (DermNet). Длительное поражение нервной системы и сердца, выкидыш, мёртворождение, врождённая инфекция.
• Осложнения терапии (КР). Реакция Яриша-Герксгеймера, синдром Николау при попадании дюрантного пенициллина в артерию (описан в детской практике), нейротоксичность высоких доз бензилпенициллина (судороги, чаще у детей и при почечной недостаточности), отёки у больных сердечной недостаточностью из-за натрия в натриевой соли, аллергия на пенициллины у 5-10% больных, анафилактический шок с летальностью до 10%.

Диагностика

КР: диагностика опирается на анамнез, осмотр и лабораторные тесты. Прямые методы выявляют возбудителя или его ДНК и дают абсолютное доказательство. Непрямые (серологические) методы выявляют антитела. DermNet: диагноз основан на анамнезе и осмотре с подтверждением лабораторными и серологическими тестами, всем больным показано обследование на ВИЧ.

• Прямые методы (C, 5). При эрозивно-язвенных элементах первичного и вторичного сифилиса: микроскопия на бледную трепонему, биопсия с иммуногистохимией, ПЦР отделяемого. DermNet называет тёмнопольную микроскопию и ПЦР, добавляя, что они не всегда доступны. Эти же методы КР рекомендуют для подтверждения врождённого сифилиса.
• Нетрепонемные тесты (C, 5). РПР, РМП, VDRL (кардиолипиновый антиген), качественно и полуколичественно. Становятся положительными через 1-2 недели после появления шанкра. Чувствительность невысокая: до 70-90% при ранних формах и до 30% при поздних (в другом месте КР указывает 75-80% при первичном и 30-75% при позднем), возможны ложноположительные результаты (до 3-7%). Применяют для скрининга, оценки активности и контроля лечения.
• Трепонемные тесты (C, 5). РПГА, ИФА, иммуноблоттинг, РИФ (РИФабс, РИФ200), РИБТ, иммунохемилюминесценция, иммунохроматография. Чувствительность 70-100%, специфичность 94-100%. ИФА, иммуноблоттинг и РИФ становятся положительными примерно с 3-й недели, РПГА с 4-й, РИБТ с 7-8-й. Не годятся для контроля лечения, так как антитела сохраняются, могут давать положительный результат при невенерических трепонематозах и ложноположительный при аутоиммунных болезнях, лепре, опухолях, эндокринной патологии.
• Комбинации (КР, C, 5). Для ранних манифестных форм: количественный нетрепонемный тест и один трепонемный. Для скрытых и поздних форм, а также для дифференциации скрытого сифилиса и ложноположительных результатов: нетрепонемный и не менее двух трепонемных тестов. Для скрининга населения нетрепонемные тесты, для особых групп (беременные, доноры, пациенты психиатрического, неврологического, кардиологического, офтальмологического и оториноларингологического профиля, ВИЧ-инфицированные) сочетание нетрепонемного и трепонемного тестов.
• Контактные лица (C, 5). Один из трепонемных тестов (ИФА IgM, ИФА IgM+IgG, РИФабс/200, иммуноблоттинг) при давности контакта не более 2 месяцев.
• DermNet, серология. Скрининг обычно ИФА или РПГА с подтверждением другим трепонемным тестом, затем RPR или VDRL для оценки активности и мониторинга. Титр больше 16 указывает на активное заболевание. После рискованного контакта повторять скрининг через 6 и 12 недель, так как при первичном сифилисе тесты могут быть отрицательными. При вторичном сифилисе тесты всегда положительны, возможен прозон-эффект с ложноотрицательным результатом. Трепонемные тесты остаются положительными пожизненно независимо от лечения и не различают сифилис, фрамбезию и пинту. Ложноположительные результаты бывают при аутоиммунных болезнях, инъекционном употреблении наркотиков, беременности и в пожилом возрасте.
• Исследование ликвора (C, 5). Цитоз, белок, РМП, VDRL, РИФц, РПГА, ИФА IgM+IgG, иммуноблоттинг. Лимфоцитов в ликворе более 5 в 1 мм3 считают признаком патологических изменений. Показания по КР: неврологические, офтальмологические, отологические и психиатрические симптомы при любой стадии; сочетание с ВИЧ (особенно при CD4 не более 350/мм3, титре РМП/РПР 1:32 и выше или без антиретровирусной терапии); скрытые и поздние формы; злокачественное течение раннего сифилиса; вторичный сифилис с лейкодермой и алопецией; поражение внутренних органов; подозрение на врождённый сифилис; сохранение положительных нетрепонемных тестов после лечения ранних форм; рост титра в процессе наблюдения; снятие с учёта при нейросифилисе и серорезистентности.
• Дополнительно (КР). КТ и МРТ, консультации невролога, офтальмолога, оториноларинголога, терапевта по показаниям, эхокардиография при подозрении на висцеральное поражение.

С чем дифференцируют

Список составлен по DermNet.

• Язвы первичного сифилиса: генитальный герпес, травма, рак, реже туберкулёз и мягкий шанкр. На анальной области - герпес, анальная трещина, бактериальные инфекции, травма, воспалительные болезни кишечника. Во рту - простой герпес, афтозные язвы, травма.
• Сыпь вторичного сифилиса: лекарственная сыпь (токсидермия), розовый лишай, псориаз, экзема и дерматит.
• Из-за многообразия проявлений сифилис нужно держать в уме при сыпи неясной природы, особенно на ладонях и подошвах, и при выпадении волос очагами.

Лечение

Назначает и ведёт лечение врач-дерматовенеролог. КР перечисляют препараты: бензилпенициллин (дюрантный, в сочетании с прокаином, новокаиновая и натриевая соль), доксициклин, эритромицин, цефтриаксон. Препаратом первого выбора считают бензилпенициллин (C, 5). Лечение ВИЧ-положительных больных ведут по тем же схемам, что и ВИЧ-отрицательных. Ниже приведены дозы КР для взрослых, они даны для ознакомления.

Что рекомендуют клинические рекомендации 2024 года

• Противопоказания и меры предосторожности (КР). Непереносимость бензилпенициллина, его пролонгированных препаратов и полусинтетических производных. С осторожностью при тяжёлой гипертонической болезни, перенесённом инфаркте миокарда, болезнях желёз внутренней секреции, острых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, активном туберкулёзе, болезнях кроветворной системы. Там, где проводят лечение, должны быть средства неотложной помощи.
• Контроль офтальмолога и оториноларинголога. При поражении органов зрения и слуха осмотр специалиста через 6 месяцев, 1 год и при решении о прекращении наблюдения (КР).
• Дети с врождённым сифилисом. Схемы КР здесь не приводятся.

Что добавляют международные источники

• DermNet. Основа лечения всех стадий - пенициллин инъекционно. Инфекционный сифилис (первичный, вторичный, ранний скрытый) требует разовой дозы бензатинового или прокаинового пенициллина, неинфекционный (поздний скрытый) и нейросифилис - более длительных курсов. Другие антибиотики менее надёжны, при аллергии допустимы тетрациклины или цефалоспорины. Беременную с аллергией сначала десенсибилизируют, затем лечат пенициллином. При неудачах лечения (они возможны на любой стадии) нужны повторные серологические тесты 1-2 года. До полного заживления высыпаний и завершения лечения следует воздерживаться от половых контактов. Нужно уведомить и обследовать половых партнёров.
• Немецкие рекомендации по нейросифилису (2026, краткая версия). Пациентов с положительной серологией и неврологическими или психическими симптомами нужно направлять на исследование ликвора. Достоверный диагноз основан на воспалении в ликворе, внутриоболочечной выработке трепонемных антител и реактивных нетрепонемных тестах, при неполном выполнении критериев возможен диагноз вероятного нейросифилиса. Лечение внутривенным пенициллином или цефтриаксоном.
• Систематический обзор рекомендаций по нейросифилису (Int J Infect Dis, 2026). Из 32 документов предпочтительная схема на основе пенициллина указана в 29 (90,6%), серологический контроль в 30 (93,8%). Люмбальная пункция рекомендована при неврологических проявлениях в 25 (78,1%), при глазном и ушном сифилисе только в 14 (43,8%) каждого, ни один документ не рекомендовал её только из-за высокого титра нетрепонемного теста или ВИЧ-инфекции. Рекомендации по интерпретации ликвора и контролю остаются неоднородными.
• Сифилис при беременности (Antibiotics, 2026). Бензатина бензилпенициллин остаётся основой лечения и единственной терапией с доказанной эффективностью для предотвращения передачи плоду. Авторы называют проблемы: повторяющийся дефицит препарата, ограниченное производство, неверное определение «аллергии на пенициллин», отсутствие проверенных альтернатив для беременных и новорождённых. Цефалоспорины, тетрациклины, липогликопептиды и новые соединения обсуждаются, убедительных данных по беременным нет.
• Альтернативные антибиотики (Curr HIV/AIDS Rep, 2025). Развитие культивирования T. pallidum позволило проверять чувствительность. Цефтриаксон, доксициклин, цефиксим и далбаванцин выглядят перспективно, но данных мало за пределами ранних стадий. Укороченные схемы пенициллина ставят под вопрос традиционную длительность лечения.
• Доксициклин после контакта (доксиПЭП). DermNet: приём в течение 72 часов после полового контакта без презерватива снижал заболеваемость сифилисом, гонореей и хламидиозом у мужчин, имеющих секс с мужчинами, примерно на две трети. Исследование 2026 года в округе Кинг (США): после внедрения в марте 2023 года число случаев сифилиса упало на 52,3% (95% ДИ от 30,5% до 74,1%), в том числе среди женщин (на 46,9%), но число случаев у беременных выросло с 13 в 2017 до 48 в 2024 году, врождённого сифилиса с 0 до 23. Меры профилактики такого рода в российской КР не рассматриваются.
• Обзор Med Clin (2026). Охватывает эпидемиологию, микробиологию, клинику со слизисто-кожными проявлениями, молекулярную диагностику, лечение, наблюдение, нейро- и глазной сифилис, беременность, ВИЧ, доксиПЭП, резистентность и перспективы вакцины. Прочитана аннотация.

Наблюдение и профилактика

• Критерии эффективности (КР, C, 5). При ранних формах: негативация нетрепонемных тестов или снижение титра в 4 раза и более (на 2 разведения) за 12 месяцев после лечения. РИФ, ИФА и РПГА становятся отрицательными очень редко, их сохранение при отрицательных нетрепонемных тестах не считается неудачей. РИБТ может стать отрицательной обычно не ранее чем через 2-3 года.
• Критерии неудачи (КР). Сохранение или повторное появление клинических проявлений, устойчивое повышение титра в 4 раза и более, повторная позитивация нетрепонемных тестов после временной негативации без данных о реинфекции, стойко положительные тесты без снижения титра 12 месяцев (серорезистентность). Постепенное снижение титра не менее чем в 4 раза без полной негативации - замедленная негативация, наблюдение продлевают до 2 лет.
• Нейросифилис (КР). Нормализация плеоцитоза за 6 месяцев, снижение белка за 2 года, исчезновение антител в ликворе за 6-12 месяцев, отсутствие новых неврологических симптомов.
• Сроки наблюдения (КР, C, 5). После превентивного лечения одно обследование через 3 месяца. После лечения: раз в 3 месяца в первый год, раз в 6 месяцев в последующие годы, при ранних формах до негативации и ещё 12 месяцев (два обследования). При поздних формах не менее 5 лет, решение о завершении после консультаций специалистов, исследования ликвора, эхокардиографии. При нейросифилисе 5 лет с исследованием ликвора раз в 6-12 месяцев, два нормальных анализа ликвора с интервалом год позволяют закончить наблюдение. Дети от серопозитивных матерей без болезни наблюдаются год (осмотры в 3 месяца и в 1 год при нормальных результатах), получавшие лечение - 3 года.
• Завершение наблюдения (КР). Полное клинико-серологическое обследование (РМП, РПГА, ИФА, при необходимости РИБТ, РИФ), консультации терапевта или педиатра, невролога, офтальмолога. После нейросифилиса, висцерального, поздних и неуточнённых форм также исследование ликвора, эхокардиография, биохимия крови.
• Профилактика приобретённого сифилиса (КР). Презервативы, просвещение, скрининг групп риска, полноценное лечение с наблюдением. Контактные лица: при контакте не более 2 месяцев назад превентивное лечение, 2-4 месяца назад двукратное обследование с интервалом 2 месяца, более 4 месяцев однократное. После переливания крови больного: до 3 месяцев превентивное лечение, 3-6 месяцев двукратный контроль, более 6 месяцев однократное обследование. Профилактическое средство после случайного контакта в КР названо (бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммония хлорид моногидрат).
• Профилактика врождённого сифилиса (КР). Трёхкратное серологическое обследование беременных (при обращении, в 28-30 недель, за 2-3 недели до родов) и своевременное специфическое и профилактическое лечение.
• Прогноз (DermNet). Ранее лечение даёт очень хороший исход и предотвращает осложнения, задержка до поздних стадий может оставить необратимые неврологические и зрительные последствия.

Спорные вопросы и ограничения