Урогенитальный трихомониаз

Причины и клиническая картина

Возбудитель и пути заражения

• Возбудитель (КР). Trichomonas vaginalis - одноклеточное простейшее овальной, округлой или грушевидной формы размером от 8 до 40 мкм и более, с пятью жгутиками (четыре спереди, один внутри ундулирующей мембраны) и аксостилем, помогающим прикрепляться к эпителию. Облигатный паразит, питается секретом половых путей, фагоцитируя эпителиоциты и сопутствующие микроорганизмы. Обладает тропизмом к плоскому эпителию, проникает в подэпителиальную ткань и лимфатические щели, выделяя клеточный разъединяющий фактор.
• Локализация (КР). У мужчин первично поражается эпителий дистальной уретры (ладьевидная ямка), затем передняя и задняя уретра, возможно проникновение в предстательную железу и семенные пузырьки. У женщин влагалище и экзоцервикс, реже цервикальный канал, уретра, парауретральные ходы, вестибулярные железы, мочевой пузырь, маточные трубы.
• Пути заражения (КР). У взрослых половой контакт, у детей интранатальный путь и половой контакт, в исключительных случаях у девочек младшего возраста при нарушении правил ухода. DermNet: женщина может заразиться от мужчины или женщины, мужчина обычно заражается от женщины, возможна передача от матери ребёнку.
• Распространённость среди партнёров и возраст (DermNet, данные США). Бессимптомные формы у женщин 1,3-13,3%, у симптомных или с другими инфекциями, передаваемыми половым путём, 5-29%. Чаще всего болеют женщины 21-22 лет и 48-51 года. У мужчин в среднем 3,7%, пик 5,7% в 40-49 лет. Возбудитель находят у 30-70% партнёров заражённых женщин.
• Инкубационный период (DermNet). По оценкам 4-28 дней.

Классификация (КР)

• Женщины, нижние отделы: вульвит, вагинит, цервицит, уретрит, цистит.
• Женщины, малый таз и другие органы: вестибулит, парауретрит, сальпингит.
• Мужчины, нижние отделы: уретрит, баланит и баланопостит, цистит.
• Мужчины, верхние отделы: эпидидимит, простатит, везикулит, парауретрит.
• Коды МКБ-10: A59.0 урогенитальный, A59.8 других локализаций, A59.9 неуточнённый.

Клиническая картина

• Женщины (КР). Серо-жёлтые, жидкие, нередко пенистые выделения с неприятным запахом, зуд и жжение в области половых органов, боль при половых контактах, зуд, жжение и боль при мочеиспускании, дискомфорт или боль внизу живота. При осмотре краснота и отёк слизистой вульвы и влагалища, пенистые выделения, редко эрозивно-язвенные поражения слизистых и кожи внутренней поверхности бёдер, петехиальные кровоизлияния на влагалищной части шейки матки.
• Дополнительно (DermNet). Гнойные, тонкие, зловонные выделения; желтовато-зелёные пенистые выделения встречаются у 10-30%; возможны кровянистые выделения при половом акте; рН влагалища выше 4,5. «Клубничная шейка матки» (точечные кровоизлияния, кольпит) выявляется у 2% женщин, это сильно указывает на диагноз, остальные признаки неспецифичны.
• Мужчины (КР). Серо-жёлтые жидкие выделения из уретры, зуд и жжение в уретре, боль в промежности с отдачей в прямую кишку, боль при половых контактах, боль и жжение при мочеиспускании, реже эрозивно-язвенные высыпания на головке полового члена, редко кровь в сперме. Объективно краснота и отёк наружного отверстия уретры, скудные или умеренные выделения.
• Дополнительно (DermNet). У мужчин возможно раздражение внутри полового члена, скудные тонкие выделения, лёгкое жжение после мочеиспускания или эякуляции. На трихомониаз приходится до 11% негонококковых уретритов. Симптомы обычно проходят за несколько недель без лечения, инфекция часто длится до 10 дней, но может сохраняться месяцами.
• Малый таз и другие органы (КР). У женщин вестибулит (незначительные выделения, боль и отёк в области вульвы, при абсцессе железы лихорадка) и сальпингит (схваткообразная боль внизу живота, выделения). У мужчин эпидидимит (боль и отёк придатка яичка, выделения, дизурия), простатит (боль в промежности, дизурия), везикулит (боль в крестце, промежности и заднем проходе, учащённое мочеиспускание, ночные эрекции, возможна кровь в сперме). У обоих полов парауретрит (боль при мочеиспускании, выделения, плотные образования размером с просяное зерно у выводных протоков).
• Дети (КР). Симптомы у детей и подростков сходны с взрослыми, у девочек выраженнее. DermNet: у новорождённых возможны лихорадка, нарушение дыхания, инфекция мочевых путей, выделения из влагалища, которые исчезают самостоятельно при падении уровня эстрогенов.

Осложнения (DermNet)

• Общие. Трихомониаз облегчает заражение ВИЧ-инфекцией и её передачу.
• У женщин. Связь с воспалением после удаления матки, трубным бесплодием и раком шейки матки, при беременности с низкой массой тела ребёнка, преждевременным разрывом плодных оболочек и преждевременными родами.
• У мужчин. Воспаление предстательной железы, крайней плоти и придатка яичка, снижение подвижности сперматозоидов.

Диагностика

КР: диагноз устанавливают только после лабораторного подтверждения наличия T. vaginalis в образцах из урогенитального тракта. Осмотр включает кожу и слизистые наружных половых органов, оценку выделений, пальпацию уретры и лимфоузлов. У женщин осмотр в зеркалах и бимануальное исследование, у мужчин пальпация органов мошонки и по показаниям ректальное исследование.

• Кому нужно исследование (КР). Лицам с признаками воспаления урогенитального тракта, при обследовании партнёров перед беременностью, беременным, перед операциями на половых органах и малом тазе, при перинатальных потерях и бесплодии в анамнезе, партнёрам больных инфекциями, передаваемыми половым путём, пережившим сексуальное насилие.
• Нативный препарат (КР, C, 5). Фазово-контрастная или тёмнопольная микроскопия при выраженной клинике. Материал нужно исследовать сразу после получения. Чувствительность до 70%, специфичность до 100%, выше при выраженных формах, особенно у женщин. DermNet: подвижные трихомонады видны 10-20 минут после взятия, микроскопия выявляет 60-70% случаев по сравнению с культурой.
• ПЦР (КР, C, 2). Молекулярно-биологическое исследование отделяемого уретры, женских половых органов или мочи с разрешёнными в России тест-системами. Чувствительность 88-97%, специфичность 98-99%. DermNet называет чувствительность и специфичность NAAT 95-100%, а также указывает, что системы бывают комбинированными с тестами на гонококк и хламидию.
• Посев (КР, C, 5). При малосимптомных и бессимптомных формах и когда микроскопия не подтверждает предполагаемый диагноз: отделяемое уретры, влагалища, секрет простаты. Чувствительность до 95%, метод трудоёмок. DermNet: система InPouch даёт чувствительность 80%, результат через 3-5 дней, среда Даймонда более 95% и результат через 7 дней, у мужчин вырастить возбудитель труднее.
• Что не рекомендовано (КР). Диагностика по окрашенным препаратам из-за субъективности (B, 2). Прямая иммунофлюоресценция и иммуноферментный анализ антител (C, 5). Биологические, химические и алиментарные провокации.
• Условия взятия материала (КР). Культуральный метод и NASBA не ранее чем через 14 дней после окончания антибиотиков, ПЦР не ранее чем через месяц. Из уретры не ранее чем через 3 часа после мочеиспускания, при обильных выделениях через 15-20 минут. Из шейки матки и влагалища вне менструации. Образцы нужно быстро доставить.
• DermNet, дополнения. Быстрый антигенный тест и гибридизация ДНК дают результат за час, чувствительность и специфичность различаются. Мазок на цитологию (Папаниколау) для скрининга не годится, при обнаружении трихомонад нужно подтвердить посевом или NAAT. Окраска акридиновым оранжевым чувствительнее и доступна не везде.
• Консультации (КР, C, 5). Акушер-гинеколог при вовлечении малого таза и у беременных, уролог при длительном течении и неэффективности лечения эпидидимита и простатита.
• Обследование на другие инфекции (КР, раздел 7). Сифилис, ВИЧ, гепатиты B и C. При неустановленном источнике заражения повторное исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ и гепатиты B и C через 3-6-9 месяцев, ВИЧ-тест при диагнозе и через 6 месяцев.

С чем дифференцируют

В прочитанных текстах КР и DermNet отдельного раздела о дифференциальной диагностике нет. Ниже типичные состояния с похожими жалобами, они добавлены нами как примеры, в источниках так не названы.

• Вагинит и цервицит другой причины: бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, гонококковая инфекция и хламидийная инфекция (DermNet отмечает, что тесты часто комбинируют).
• Негонококковый уретрит у мужчин: по DermNet на трихомониаз приходится до 11% таких случаев, остальные имеют другую причину.
• Зуд и жжение вульвы: дерматит и другие кожные болезни вульвы.

Лечение

КР: лечат синтетическими антибактериальными средствами из группы имидазола или нитроимидазола, назначает врач-дерматовенеролог. Системную энзимотерапию, иммуномодулирующую терапию и терапию местными антисептиками и дезинфицирующими средствами КР проводить не рекомендуют (с позиций доказательной медицины не обоснованы). Хирургическое лечение, диетотерапия и обезболивание не применяются, показаний для госпитализации нет. Дозы даны для взрослых и для ознакомления.

Что рекомендуют клинические рекомендации 2024 года

Что добавляют международные источники

• DermNet. Метронидазол назначают при трихомониазе, он безопасен при беременности и лактации, тинидазол и орнидазол - варианты для мужчин и небеременных, некормящих женщин. Партнёров лечат независимо от симптомов и результатов обследования, до окончания лечения у обоих партнёров и до исчезновения симптомов (обычно около недели) половых контактов следует избегать. Рекомендуется полное обследование на инфекции, передаваемые половым путём. Устойчивость к нитроимидазолам описана до 5% изолятов, сначала пробуют более высокие дозы, при неудаче вводят внутривлагалищно паромомицин, фуразолидон, ацетарсол или ноноксинол-9. Нитроимидазолы излечивают более чем в 90% случаев, внутривлагалищные препараты примерно в 50%, самопроизвольное излечение наблюдается в 20-25% случаев.
• Многодозовый и однократный метронидазол (Sex Transm Dis, 2026). Ретроспективное когортное исследование в крупной больнице на юго-востоке США: 1583 женщины с положительным ПЦР-тестом (39% беременных, 96% чернокожих). Повторный тест сделали 487 (31%), у 26% из них снова нашли возбудитель. По сравнению с многодозовым лечением риск повторного положительного теста был выше без лечения (ОР 2,43; 95% ДИ 1,48-4,01) и при однократной дозе (ОР 1,44; 95% ДИ 1,05-1,99). Данные ограничены низкой долей повторных тестов, статья имеет лицензию, запрещающую производные материалы, поэтому приведены только результаты.
• Рандомизированное сравнение (BMJ Open, 2026, протокол). Авторы протокола пишут, что с 2021 года рекомендации CDC предписывают всем заражённым женщинам многодозовый метронидазол внутрь, который в нескольких исследованиях превосходил разовые 2 г, но давал неудачи у 9-11% на контроле излеченности, а для мужчин остаётся разовая доза 2 г. Сравнивают метронидазол 500 мг 2 раза в сутки 7 дней с разовой дозой 2 г секнидазола у мужчин и женщин (планируется 1200 участников). Результатов пока нет.
• Механизм устойчивости (Int J Parasitol Drugs Drug Resist, 2026). В лабораторном исследовании гибель трихомонад под действием метронидазола не шла по пути ферроптоза, у устойчивых изолятов повышена защита от окислительного стресса через тиоредоксин, а митомицин C усиливал действие метронидазола. Клинического применения нет.

Наблюдение и профилактика

• Контроль эффективности (КР). Через 14 дней после окончания лечения: микроскопия нативного препарата, посев или определение РНК (NASBA). ПЦР не ранее чем через месяц. При отрицательных результатах наблюдение прекращают.
• Нет эффекта (КР, C, 5). Исключить повторное заражение, назначить другой препарат группы имидазола или нитроимидазола или курсовые методики.
• Профилактика (КР). Исключение случайных половых контактов, барьерная контрацепция, обследование и лечение партнёров. DermNet: ограничить число партнёров, использовать презервативы, избегать контактов с нелечёнными партнёрами.
• Уведомление (КР, раздел 6). О каждом больном заполняется форма N 089-у/кв в порядке, установленном письмом Минздрава России от 2 марта 2015 г. N 13-2/25.
• Повторные случаи (Sex Transm Dis, 2026). Авторы исследования из США отмечают низкую долю повторных тестов (31%) и высокую долю повторно положительных (26%), и предлагают меры, повышающие частоту повторных обследований.

Спорные вопросы и ограничения