Венерическая лимфогранулёма

Причины и клиническая картина

Возбудитель и пути заражения

• Возбудитель (КР). C. trachomatis серовары L1, L2, L3. Вид C. trachomatis делят на три биовара: трахомы (A-C), урогенитальный (D-K) и ВЛГ (L1-L3). Серовары D-K вызывают в основном поражение слизистых и могут давать внегенитальные поражения (фарингит, проктит, конъюнктивит), серовары L1-L3 обладают высокой инвазивностью: проникают в подслизистую соединительную ткань и распространяются в региональные лимфоузлы. В Европе чаще встречаются серовары L2 и L2b.
• Пути заражения (КР). Прямой контакт слизистых при вагинальном, оральном или анальном половом контакте. DermNet добавляет контакт кожи с кожей и общее оборудование для ректальных промываний.
• Факторы риска (КР). Принадлежность к МСМ, возраст 25-35 лет, ВИЧ-инфекция, ранее перенесённые инфекции, передаваемые половым путём (в том числе сифилис), редкое использование барьерной контрацепции, несколько постоянных партнёров. У ВИЧ-положительных МСМ частота ВИЧ-инфекции среди заболевших 67-100%.
• Роль профилактики ВИЧ (2026). Описан случай у ВИЧ-отрицательного мужчины, принимающего доконтактную профилактику ВИЧ (Cureus, 2026). Авторы связывают рост случаев у ВИЧ-отрицательных с более редким использованием презервативов.

Классификация (КР)

• Первичная, вторичная и третичная стадии. По месту внедрения: аноректальный синдром (после инокуляции в прямую кишку) и поражения паховой области (после инокуляции в области гениталий или ануса).

Клиническая картина

• Аноректальный синдром, первичная стадия (КР). Чаще всего проктит: выраженная боль в прямой кишке, кровянистые или гнойные выделения из ануса, тенезмы, запоры на фоне отёка слизистой. При аноскопии гранулярный или геморрагический проктит с гнойным экссудатом, изъязвление, туморозные гипергрануляции и псевдополипы. Паховой лимфаденопатии обычно нет. Методы визуализации могут выявить увеличение тазовых лимфоузлов. У женщин процесс может охватывать влагалище, шейку матки и уретру, поражаются глубокие поясничные и периректальные лимфоузлы с болью внизу живота и в пояснице.
• Аноректальный синдром, вторичная стадия (КР). Острый лимфаденит, гнойное расплавление тканей, образование свищей или острый гнойно-геморрагический (некротический) проктит с общими симптомами.
• Аноректальный синдром, третичная стадия (КР). Проктоколит с периректальным абсцессом, свищами, стриктурами и стенозом прямой кишки, возможна лимфедема с геморроидоподобными образованиями, мегаколон.
• Генитальные проявления, первичная стадия (КР). Маленькая безболезненная папула или пустула, затем герпетиформная язва, обычно проходит за неделю и остаётся незамеченной. При поражении прямой кишки могут быть слизисто-гнойные выделения из ануса. DermNet: элементы быстро исчезают, их нередко принимают за генитальный герпес.
• Вторичная стадия (КР). Через 2-6 недель после первичного очага болезненная пахово-бедренная лимфаденопатия, чаще с одной стороны, воспаление лимфоузлов с абсцессами. Бубоны могут флюктуировать и вскрываться самостоятельно у каждого третьего. DermNet: односторонние у двух третей, «симптом борозды» у 15-20%, у женщин менее специфичные жалобы (боль в тазу и спине).
• Третичная стадия (КР). Лимфоузлы спаиваются в конгломераты, гной вскрывается наружу, процесс идёт месяцами с образованием фиброзной ткани, нарушением лимфооттока, индурацией и увеличением тканей. Возможна слоновость гениталий с изъязвлением, генитоаноректальный синдром (фистулезно-спаечный процесс в области гениталий, промежности и прямой кишки), у женщин ректо-вагинальные свищи.
• Общие симптомы (КР, DermNet). При ректальном синдроме лихорадка, озноб, головная боль, потеря аппетита, миалгия, артралгия, недомогание, рвота.
• Осложнения (КР). Реактивный артрит, менингит, воспалительные болезни глаз, редко артрит, пневмония, перигепатит. DermNet перечисляет абсцессы, свищи, лимфатическую обструкцию, выраженный отёк гениталий, стриктуры прямой кишки, «замороженный таз», бесплодие, деформацию гениталий. Лечение на ранних стадиях предупреждает поздние осложнения (КР).
• Особенности у женщин и гетеросексуальных мужчин (КР). Случаи единичны, стабильная циркуляция среди них не доказана, поэтому КР уделяют большее внимание МСМ.

Диагностика

КР: диагноз базируется на анамнезе, оценке жалоб и объективных симптомов и выявлении C. trachomatis L1-L3 молекулярными методами. Показания к исследованию: принадлежность к МСМ, симптомы проктита, факторы риска (возраст 25-35 лет, новый партнёр за год, несколько постоянных партнёров), эрозивно-язвенные поражения гениталий, стриктура прямой кишки, анальный свищ, слоновость гениталий, гнойные выделения из ануса, другие инфекции, передаваемые половым путём, ВИЧ, контакты с больными.

• Осмотр (КР). Кожа и слизистые, пальпация региональных лимфоузлов и живота, пальпация органов мошонки и полового члена, пальцевое ректальное исследование, у женщин бимануальное исследование и осмотр в зеркалах, аноскопия и ректороманоскопия.
• Молекулярные методы (КР). «Золотой стандарт» - методы амплификации нуклеиновых кислот. Нужны наборы, способные выявлять и идентифицировать C. trachomatis L1-L3 и зарегистрированные в России. Материал: основание язвы, влагалище, уретра, первая порция мочи у мужчин, прямая кишка (в том числе самостоятельный забор при бессимптомном течении), аспираты лимфоузлов или бубонов, ротоглотка. Результат положителен уже через 1-3 дня после заражения, при сомнении о заражении за последние 2 недели исследование повторяют через 2 недели после контакта. Мазок из прямой кишки берут без загрязнения калом. У женщин моча уступает по чувствительности другим материалам.
• Если типировать нельзя (КР). У МСМ допускается определить ДНК C. trachomatis без уточнения серовара. Обнаружение ДНК при множественных незащищённых аногенитальных контактах и выраженной клинике проктита может говорить о ВЛГ.
• Исследование прямой кишки (КР, C, 5). ПЦР на C. trachomatis с идентификацией L1-L3 и/или на бледную трепонему и вирус простого герпеса 1 и 2 типов в отделяемом язв, и/или на хламидию, гонококк и Mycoplasma genitalium.
• Культуральное исследование. КР: нецелесообразно, оно не отличает L1-L3 от других сероваров. Провокации не применяют.
• Микроскопия мазков (КР, C, 5). Всем взрослым для оценки воспаления (количество полиморфно-ядерных лейкоцитов) в уретре, влагалище и прямой кишке. Возбудитель при микроскопии не виден.
• Обследование на другие инфекции (КР, C, 5). Сифилис (ИФА или нетрепонемные тесты), ВИЧ (антитела и антиген p24), HBsAg, антитела к вирусу гепатита C, а также ПЦР на сопутствующие инфекции из влагалища и уретры.
• Серология (КР, C, 5). Антитела к C. trachomatis определяют для диагностики ВЛГ или восходящей инфекции только если ДНК обнаружить невозможно; IgA в высоком титре может указывать на ВЛГ. Для скрининга и контроля излеченности серологию не применяют.
• Аноскопия (КР, C, 5). При подозрении на поражение прямой кишки: гнойный экссудат, изъязвление слизистой, туморозные массы.
• Консультации (КР). Колопроктолог при воспалении аноректальной области, уролог при эпидидимите, акушер-гинеколог при воспалительных болезнях органов малого таза и у беременных, хирург по показаниям.
• DermNet. При аноректальных симптомах у МСМ берут тест на хламидию (NAAT) из поражённого места, при положительном результате ещё один тест на ДНК, специфичную для LGV. Нужно полное обследование на инфекции, передаваемые половым путём, из-за множественных инфекций, и при необходимости консультация специалиста.
• Серия из Гданьска (BMC Infect Dis, 2026). У 7 МСМ диагноз подтверждали ПЦР на C. trachomatis с последующей ПЦР, различающей серовары ВЛГ. Частые симптомы: ректальное кровотечение, боль и слизисто-гнойные выделения (по 71%). Одновременные инфекции: гонорея 57%, сифилис 29%, простой герпес 29%. Пять больных проходили колоноскопию, при которой картина первоначально подсказывала воспалительную болезнь кишечника или опухоль. Выборка очень мала.
• Новые тесты (J Clin Microbiol, 2026). Оценка набора UC-TIB-LGV для определения генотипа C. trachomatis в аноректальных образцах. Прочитано название.

С чем дифференцируют

• Проктит: воспалительные болезни кишечника, в частности язвенный колит (КР и DermNet), гонококковая инфекция, простой герпес, сифилис (в КР они включены в обследование прямой кишки).
• Язвы гениталий: генитальный герпес (DermNet отмечает, что первичный элемент нередко принимают за герпес), сифилис.
• Бубон: по данным описания 2026 года (Int J Appl Basic Med Res), клиника ВЛГ с односторонним болезненным бубоном может быть вызвана и серотипом D C. trachomatis, поэтому типирование нужно для точного диагноза.
• Опухоли и другая патология кишки: в серии из Гданьска первоначально предполагали воспалительную болезнь кишечника и опухоль. В описании случая 2026 года (Cureus) проктоколит ВЛГ проявлялся кишечной непроходимостью.

Лечение

КР: терапия показана при выявлении ДНК C. trachomatis L1-L3, по эпидемиологическим показаниям (принадлежность к МСМ, выявление ВЛГ у партнёра, ВИЧ-инфекция, сексуальное насилие, контакты с больными в тропических и субтропических странах, Европе и США). До настоящего времени нет данных о стабильной устойчивости клинических штаммов C. trachomatis L1-L3 к применяемым антибиотикам. Назначает врач, дозы даны для взрослых и для ознакомления.

Что рекомендуют клинические рекомендации 2025 года

• Факторы, влияющие на исход (КР). Эффективность может снижаться при рвоте или диарее на фоне лечения и при низкой приверженности (ассоциирована с молодым возрастом и предыдущими курсами лечения хламидийной инфекции). Лечение партнёров уменьшает вероятность повторного заражения.
• Госпитализация (КР). Тяжёлое течение (некротический язвенный проктит, парапроктит, стриктура прямой кишки, свищи, анальные трещины) и динамический контроль при персистирующей инфекции.

Что добавляют международные источники

• DermNet. Лечение антибиотиками для излечения и предотвращения повреждения тканей: доксициклин или эритромицин не менее 3 недель, азитромицин использовался для удобства. Устойчивость к доксициклину очень редка, тогда следующий препарат выбора - моксифлоксацин. При необходимости бубоны дренируют иглой, при поздних осложнениях нужна хирургия (свищи и стриктуры). При симптомах проктита эмпирическое лечение должно покрывать и другие возможные причины (простой герпес, гонорея), нужна консультация специалиста по сексуальному здоровью. Партнёров оповещают, осматривают и лечат, наблюдение продолжают до исчезновения всех симптомов, половую жизнь не возобновляют до излечения.
• Случай из Гданьска (BMC Infect Dis, 2026). Все 7 больных получали доксициклин 100 мг 2 раза в сутки 21 день. У троих (диагностическая задержка 6 месяцев и более) после микробиологического излечения остались симптомы со стороны прямой кишки, авторы предполагают связь длительной задержки диагноза с остаточными жалобами.
• Описание случая (Cureus, 2026). Мужчина 31 года, ВИЧ-отрицательный, на доконтактной профилактике ВИЧ: ВЛГ-проктоколит с картиной тонкокишечной непроходимости, диагноз поставлен по положительному ПЦР на хламидию и подозрению, 21 день доксициклина привёл к выраженному улучшению, партнёр тоже пролечен. Один случай, выводов для частоты нет.

Наблюдение и профилактика

• Контроль излеченности (КР, C, 5). Осмотр и ПЦР через 3-4 недели после последнего дня приёма антибиотиков: определение ДНК C. trachomatis L1-L3 в отделяемом прямой кишки (при невозможности типирования определяют ДНК C. trachomatis). После лечения также микроскопия мазков для оценки воспаления. При установленном источнике заражения и отрицательных результатах наблюдение прекращают.
• Показания к выписке (КР). Стабилизация состояния, окончание обследования, разрешение воспаления, отрицательные результаты на C. trachomatis L1-L3.
• Повторное тестирование (КР, C, 5). Через 3-6 месяцев после лечения для молодых гетеросексуальных мужчин и женщин младше 25 лет и для МСМ всех возрастов (реинфекции особенно часты у МСМ).
• Партнёры (КР, C, 5). Обследование и лечение всех партнёров за 6 месяцев до появления симптомов (или последнего партнёра).
• Воздержание (КР, C, 5). От половых контактов в течение 7 дней после того, как пациент и партнёры завершат лечение и симптомы исчезнут.
• Профилактика (КР, C, 5). Презерватив при всех видах контактов, меньше партнёров, моногамия. Скрининг уязвимых групп, прежде всего МСМ (C, 5). DermNet: ограничение числа партнёров, презервативы, избегание контактов с группами высокого риска.
• Отчётность (КР, раздел 6). Врачи любой специальности заполняют две формы статистического наблюдения (N 9 и N 34) и форму N 089/у-кв, отправляемую в 3-дневный срок в территориальный кожно-венерологический диспансер. Работники учреждений обеспечивают конфиденциальность и врачебную тайну.

Спорные вопросы и ограничения