Кожный атлас / Пигмент, сосуды, лимфоцитарные и системные / Мелазма (хлоазма)
Мелазма (хлоазма)
Melasma, chloasma, L81.1
Приобретённое симметричное пигментное поражение открытых участков кожи, чаще лица. Заболевание хроническое, рецидивирует, и ни один метод не гарантирует стойкого результата. Лечение начинают с ежедневной защиты от света и наружных средств, а лазеры и пилинги используют осторожно из-за риска усиления пигментации.
Пигмент и сосуды КР «Хлоазма» 2022 Обзоры 2022-2025 (CC BY) Обновлено 6 ноября 2026
Коротко
- Единой статистики нет: распространённость оценивают от 1% в общей популяции до 50% в группах риска. Чаще болеют женщины 25-50 лет с высокими фототипами, соотношение мужчин и женщин около 1:9. При беременности мелазма возникает по разным данным у 15-75% женщин (КР).
- Причина полностью не изучена. Названы наследственная предрасположенность, ультрафиолет и видимый свет, гормональный фон (беременность, оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия, болезни щитовидной железы и яичников), фотосенсибилизирующие препараты, например фенитоин.
- Различают четыре формы по расположению (центрофациальная, скуловая, мандибулярная, экстрафациальная) и три типа по глубине пигмента: эпидермальный, дермальный, смешанный. От типа зависит ответ на лечение.
- Диагноз ставят по осмотру. Лампа Вуда определяет глубину пигмента (A, 1), дерматоскопия помогает в диагностике (B, 3). Лабораторные исследования не применяются.
- Всем пациентам рекомендовано ежедневное солнцезащитное средство с SPF не менее 30 и PA++++ (A, 1).
- При эпидермальном типе КР называет азелаиновую кислоту 20% (B, 2), гидрохинон 2% (B, 2) и арбутин (B, 2), а также пилинги и лазеры (C, 5). При отсутствии эффекта в таблетках назначают транексамовую кислоту 250 мг 2 раза в сутки не более 6 месяцев (A, 1) после исследования свёртывающей системы крови.
- Рецидивы частые. Обзор 2024 года приводит для низкофлюентного Q-switched Nd:YAG лазера возврат пигментации в течение 3 месяцев у 64-81% пациентов, а аппаратные методы без наружной терапии могут усилить мелазму.
Клиническая картина
Чётко очерченные симметричные пятна от светло- до тёмно-коричневого цвета, иногда с желтоватым оттенком. Средний диаметр элементов 2-8 мм, форма округлая, полициклическая или дугообразная, мелкие пятна сливаются в очаги неправильных очертаний. Субъективных симптомов обычно нет, слизистые не поражаются (КР).
У двух третей пациентов очаги находятся в центральной части лица: лоб, нос, область над верхней губой, подбородок. Реже поражены щёки, скулы, углы нижней челюсти, ещё реже шея, разгибательные поверхности рук и зона декольте. Если мелазма появилась при беременности, возможна пигментация сосков и ареол, белой линии живота, околопупочной области и наружных половых органов.
| Форма | Где расположены очаги | Особенности (КР) |
|---|---|---|
| Центрофациальная | Центр лба, щёки, верхняя губа (кроме фильтрума), спинка носа, подбородок | Самая частая, 50-80% случаев |
| Скуловая (молярная) | Щёки в проекции моляров и нос | Характерна для мужчин |
| Мандибулярная | Углы нижней челюсти | Начало обычно после 40 лет, чаще у пожилых |
| Экстрафациальная | Боковые поверхности щёк, шея, руки, декольте, живот | Редкая, по мнению ряда авторов, чаще у женщин в перименопаузе |
| Признак | Эпидермальный тип | Дермальный тип |
|---|---|---|
| Цвет и границы | Насыщенный коричневый, чёткие границы | Светлее, возможен голубовато-серый оттенок, границы размытые |
| Лампа Вуда | Пигмент контрастнее | Контраст не усиливается |
| Дерматоскопия | Диффузная ретикулярная пигментация коричневых оттенков, устья фолликулов сохранены | Псевдоретикулярная пигментация от тёмно-коричневой до сероватой, узоры в виде колец, сот и дуг, «глаз совы», усиленная васкуляризация, телеангиэктазии |
| Гистология | Крупные меланоциты в базальном и надбазальном слоях, много меланосом, ветвление отростков | Периваскулярные инфильтраты из меланофагов, меланин в дерме, признаки солнечного эластоза, больше сосудов |
| Ответ на лечение (DermNet) | Обычно хороший | Обычно плохой |
Смешанный тип по данным DermNet встречается чаще других: цвета смешанные (голубовато-серый, светлый и тёмно-коричневый), при осмотре лампой Вуда часть участков контрастнее, а часть нет, улучшение обычно частичное.
Диагностика
- Жалобы и анамнез. Пятна от светло-коричневого до тёмно-серого цвета на открытых участках, обычно без симптомов. КР предлагает уточнять наследственность, частоту солнечного воздействия, гинекологический анамнез (беременность, гормональная терапия, оральные контрацептивы), болезни щитовидной железы, приём фотосенсибилизирующих препаратов (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия, некоторые антибактериальные препараты, фенитоин).
- Осмотр. Диагноз основан на визуальной оценке. Тяжесть и площадь можно считать по индексам MASI (0-48 баллов), mMASI (0-24), шкале тяжести MSS (0-3), качество жизни оценивает шкала MELASQOL (C, 5).
- Лампа Вуда (340-400 нм). Определяет глубину залегания пигмента (A, 1). При фототипах IV-VI информативность ниже, пигментация при обычном свете может выглядеть голубовато-серой или вовсе не определяться.
- Дерматоскопия. Рекомендована для уточнения типа (B, 3).
- Лабораторные исследования. КР их не применяет. Для оценки гормонального статуса рекомендованы консультация эндокринолога (A, 1) и акушера-гинеколога (B, 4).
- Биопсия. Патологоанатомическое исследование проводят при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями (C, 4).
С чем дифференцируют
Список по DermNet.
- Поствоспалительная гиперпигментация
- Солнечные лентиго и веснушки
- Приобретённый дермальный макулярный гиперпигментоз
- Лекарственная гиперпигментация
- Невус Ота и невус Хори
Лечение
Лечение амбулаторное. КР подчёркивает: выбор между инъекционными и аппаратными методами зависит от клинической картины и оснащения кабинета. Любая терапия рассчитана на длительный срок, а после основного курса нужна поддерживающая наружная терапия, чтобы снизить риск рецидива.
Основа для всех пациентов
- Ежедневное солнцезащитное средство с SPF не менее 30 и PA++++, широкого спектра (A, 1). Наносить достаточное количество (2 мг/см², «правило чайной ложки»), за 15-30 минут до выхода на солнце, обновлять каждые 2-3 часа и после контакта с водой.
- После пилингов и лазерных вмешательств КР предпочитает средства на физических фильтрах (оксид цинка, диоксид титана).
- Обзор 2024 года добавляет, что защиты только от УФА и УФВ недостаточно: при мелазме нужны средства, закрывающие также УФА1 и видимый свет. DermNet рекомендует круглогодичное средство с SPF 50+ и оксидами железа, широкополую шляпу и косметическую маскировку.
- Устранить провоцирующие факторы: по возможности пересмотреть гормональную контрацепцию с врачом, учесть фотосенсибилизирующие препараты. Консультации эндокринолога и гинеколога указаны выше.
Эпидермальный тип
| Метод | Схема по КР | Уровень |
|---|---|---|
| Азелаиновая кислота | Крем 20% или гель 15%, 1-2 раза в день, длительность индивидуальна | B, 2 |
| Адапален | 0,1% гель или крем | C, 5 |
| Гидрохинон | 2%, 1-2 раза в сутки 2-4 месяца до 6 месяцев или до результата, затем поддерживающая терапия 6 месяцев и дольше | B, 2 |
| Арбутин | 2 раза в сутки до достижения результата | B, 2 |
| Койевая кислота | 1-4%, 1-2 раза в сутки до результата | C, 5 |
| Ниацинамид | 2-5%, 1-2 раза в сутки | C, 5 |
| Аскорбиновая кислота и её производные | 1-2 раза в сутки | C, 5 |
| Руцинол | 0,3%, 1-2 раза в сутки | C, 5 |
| Транексамовая кислота наружно | 3-6,5%, 1-2 раза в сутки | C, 5 |
| Поверхностные химические пилинги | 4-6 процедур с интервалом 7-10 дней. Использованы гликолевая 30-50%, молочная 10-30%, миндальная 10-40%, пировиноградная 50%, азелаиновая, салициловая 30%, трихлоруксусная 10-30%, ретиноевая, раствор Джесснера | C, 5 |
| Ультрафонофорез с осветляющими средствами | Препараты на основе аскорбиновой, койевой, транексамовой кислот, арбутина, ниацинамида, глутатиона | B, 3 |
| Селективные короткоимпульсные лазеры и IPL | Лазер на парах меди 511 нм, IPL 500-550 нм. Параметры выбирают по глубине пигмента | C, 5 |
КР не рекомендует для мелазмы Q-switched Nd:YAG 532 нм (КТР), рубиновый 694 нм и александритовый 755 нм лазеры из-за высокого риска поствоспалительной гиперпигментации. Для гидрохинона КР перечисляет частые побочные эффекты: ирритантный и аллергический контактный дерматит, поствоспалительная гиперпигментация, гипопигментация.
Дермальный тип
- Лазер на красителе PDL 585-595 нм (действует на сосуды, роль которых важна в патогенезе), IPL 560-1200 нм, неабляционные фракционные лазеры (диодный 1440 нм, фракционный Nd:YAG, эрбиевый 1540/1550 нм, тулиевый 1927 нм) курсом 1-4 процедуры с интервалом 1-2 месяца (C, 5).
- Поверхностно-срединные и срединные пилинги (гликолевая и пировиноградная более 50%, салициловая более 30%, трихлоруксусная более 30%, ретиноевая, раствор Джесснера с более длительной экспозицией) курсом 4-6 процедур с интервалом 10-14 дней (B, 3). Перед процедурой нужна подготовка: альфа-гидроксикислоты до 20% при рН не ниже 3,0, ретинол около 0,02%, хелаторы кальция, антиоксиданты.
- При отсутствии эффекта: транексамовая кислота в таблетках 250 мг 2 раза в сутки не более 6 месяцев (A, 1), перед назначением нужна коагулограмма. Возможно сочетание с IPL.
- Глутатион в капсулах 500 мг 1 раз в сутки (C, 5).
Смешанный тип и инъекционные методы
- Смешанный тип: начинать с коррекции эпидермального пигмента, затем переходить к дермальному (C, 4).
- Для всех типов: биоревитализация препаратами с влиянием на меланогенез, 6 процедур с интервалом 7-14 дней. Мезотерапия, 6 процедур раз в неделю (C, 5). Внутрикожное введение плазмы, обогащённой тромбоцитами (PRP), 4-5 процедур с интервалом 2-4 недели (C, 4).
Что добавляют обзоры 2022-2025 годов
- Тройная комбинация. Гидрохинон с третиноином и кортикостероидом (классическая формула Клигмана, 1975) в обзоре 2024 года названа самым изученным вариантом и в недавнем Кокрейновском обзоре признана самым эффективным наружным лечением. Улучшение или полное исчезновение отмечено у 60-80% пациентов. Видимый результат обычно появляется примерно через 3 недели двукратного нанесения. Безопасность показана при ежедневном применении 8 недель, затем идёт поддерживающая фаза 6 месяцев с нанесением 2 раза в неделю или по убывающей схеме. В КР такой комбинации нет.
- Транексамовая кислота внутрь. Обзор 2022 года считает эффективной и безопасной дозу даже 500 мг в сутки и не находит в исследованиях роста риска тромбоэмболий, но настаивает на скрининге личных и семейных факторов риска перед назначением. Частые побочные эффекты: олигоменорея, дискомфорт в желудке, головная боль, раздражение кожи. Обзор 2024 года упоминает возможный риск тромбоза глубоких вен.
- Лазеры. Низкофлюентный Q-switched Nd:YAG 1064 нм популярен, но возможны гипопигментация в виде точечных пятен (5,5-13,6% при сочетании с другими методами), рецидив через 3 месяца у 64-81% и необходимость частых сеансов (обычно раз в неделю). Неабляционные фракционные лазеры дают более стойкий ответ, рецидивы чаще через 3-6 месяцев, при этом поствоспалительная гиперпигментация встречается в большинстве исследований. Абляционные фракционные лазеры не рекомендованы из-за побочных эффектов и рецидивов. Пикосекундные лазеры изучены мало.
- Принцип сочетания. Аппаратные методы лучше оставлять для устойчивых и часто рецидивирующих очагов и всегда сочетать с наружными осветляющими средствами: монотерапия может усилить пигментацию.
- Поддерживающая терапия. В небольшом исследовании 2024 года (15 женщин, 11 закончили) после двух месяцев терапии таблетками транексамовой кислоты 250 мг дважды в сутки и тройным кремом mMASI снизился на 64,1%. После прекращения лечения на стороне без дополнительного лечения 63,6% вернулись к исходному состоянию через 6 месяцев, а на стороне ежемесячной радиочастотной микроиглы улучшение сохранилось. Сравнение со стандартной терапией без радиочастоты преимущества не показало.
Профилактика и наблюдение
- КР: чтобы предупредить усиление пигментации и рецидивы, нужно снизить солнечное воздействие и ежедневно использовать солнцезащитные средства.
- На исход влияют сопутствующие эндокринные болезни и приём фотосенсибилизирующих препаратов.
- Результат лечения оценивают по фотографиям и индексам MASI или mMASI. В разделе о профилактике КР сроков повторных визитов не указывает.
- Реабилитация не проводится. Подробности по беременности и приёму препаратов при беременности и лактации смотрите на странице о коже при беременности.
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся и где данных мало
- Тройная комбинация. Обзоры называют её золотым стандартом, КР её не перечисляет и ставит первой азелаиновую кислоту, гидрохинон 2%, адапален и арбутин. Сравнений этих вариантов в прочитанных источниках нет.
- Гидрохинон. КР рекомендует 2% с достоверностью 2. Обзор 2024 года пишет, что в США с 2020 года безрецептурные продукты с гидрохиноном 1-2% запрещены из-за всасывания, экзогенного охроноза и данных о канцерогенности у животных, и препарат доступен по рецепту. Возможность применения в вашей стране нужно проверять отдельно.
- Q-switched лазеры. КР рекомендует «селективные короткоимпульсные лазеры», но для 532, 694 и 755 нм прямо не рекомендует их из-за риска поствоспалительной гиперпигментации и приписывает 3-месячный рецидив 64-81% лазеру 532 нм. В обзоре 2024 года те же цифры относятся к низкофлюентному 1064 нм. Какой из вариантов точен, по двум текстам определить нельзя.
- Таблетки транексамовой кислоты. КР даёт самый высокий уровень (A, 1) для дозы 250 мг 2 раза в сутки до 6 месяцев. Обзор 2022 года считает эффективной и безопасной даже дозу 500 мг в сутки и просит дополнительных исследований по оптимальной дозе и схеме, а обзор 2024 года упоминает возможный риск тромбоза глубоких вен. КР требует только коагулограмму, обзор 2022 года советует оценить личные и семейные факторы риска.
- Фототипы. КР пишет о фототипах 3-6, DermNet называет самыми частыми III и IV, реже I-II и V-VI.
- Метки в КР. Азелаиновая кислота 15% гель, адапален, транексамовая кислота в таблетках и глутатион отмечены в КР значком «#». Его расшифровку в прочитанном тексте найти не удалось. Регистрацию показаний проверяйте по инструкции препарата.
- Фракционный СО2 лазер. В КР не описан, обзор 2024 года не рекомендует абляционные фракционные лазеры, но в одном исследовании 40 женщин добавление фракционного СО2 к пилингу раствором Джесснера не улучшило mMASI.
- Радиочастотная микроигла. Результат получен в одном небольшом исследовании и в КР не упомянут.
Что не вошло в эту страницу
- Тиамидол, цистеамин, метформин, ботулотоксин, Polypodium leucotomos и микроиглы в КР не описаны, в обзорах они показаны как перспективные или вспомогательные. Подробно они здесь не разобраны.
- Приложения КР со шкалами MASI, mMASI, MSS и MELASQOL не воспроизводятся, расчётные формулы и опросники сайта не включают.
- Из шести снимков DermNet с этой темы на странице использованы четыре, подписанные «© DermNet». Два оставшихся не взяты.
- Регистрацию препаратов и косметических средств в вашей стране проверяйте отдельно.
Источники
- Клинические рекомендации «Хлоазма» (L81.1). 2022. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Минздрав России. Текст на cnikvi.ru.
- Jiryis B, Toledano O, Avitan-Hersh E, Khamaysi Z. Management of Melasma: Laser and Other Therapies - Review Study. J Clin Med. 2024;13(5):1468. PMC10932414. CC BY. Один из авторов работает в компании-производителе лазеров.
- Understanding Melasma - How Can Pharmacology and Cosmetology Procedures and Prevention Help to Achieve Optimal Treatment Results? A Narrative Review. 2022. PMC9564742. CC BY.
- Targeting the dermis for melasma maintenance treatment. 2024. PMC10781782. CC BY. Регистрация NCT05710068.
- DermNet. Melasma. dermnetnz.org/topics/melasma. Фотографии и перечень дифференциальных диагнозов.
