Кожный атлас / Воспалительные дерматозы / Липоидный некробиоз
Липоидный некробиоз
Necrobiosis lipoidica, L92.1
Редкий хронический гранулематозный дерматоз, который чаще всего поражает переднюю поверхность голеней и часто сочетается с сахарным диабетом. Бляшки с жёлто-коричневым атрофичным центром склонны к изъязвлению. Лечение опирается на наружные глюкокортикостероиды, такролимус, компрессию и фототерапию, надёжных рандомизированных исследований нет ни по одному методу.
Гранулематозные дерматозы КР «Некробиоз липоидный» Руководство DDG S1, 2026 (CC BY) Обновлено 6 ноября 2026
Коротко
- Причина неизвестна. Обсуждают микроангиопатию с утолщением сосудистой стенки, иммунные отложения, дегенерацию коллагена и роль нейтрофилов на ранних стадиях. Болеют чаще женщины: КР называет соотношение 3:1, руководство DDG 2026 года говорит о превышении в 3-6 раз. Язвы и более тяжёлое течение чаще у мужчин.
- Сахарный диабет выявляют у 11-65% больных (DDG). По КР, на момент диагноза его имели 11% пациентов, у ещё 5% он выявлен одновременно, а среди больных диабетом некробиоз встречается в 0,3-1,2% случаев. Заболевания щитовидной железы найдены у 15% (КР) и у 15-25% (DDG).
- Типичная локализация: передняя и боковая поверхность голеней, область лодыжек, нередко с двух сторон. Язвы возникают у 33-35% больных (КР), по данным DDG до 35%.
- Диагноз часто ставят по картине и дерматоскопии. Биопсия нужна при неясной картине, при язве и при подозрении на злокачественное перерождение (DDG), КР рекомендует гистологию с окраской на муцин (C, 5).
- Наружно: глюкокортикостероиды высокой активности на активный воспалённый край очага (КР и DDG), такролимус вне инструкции как альтернатива. Для голеней DDG рекомендует компрессионную терапию всем пациентам при отсутствии противопоказаний. Из светолечения лучшие данные у ПУВА.
- Системное лечение показано при тяжёлом течении и язвах: глюкокортикостероиды, фумаровые эфиры, циклоспорин, антималярийные препараты, пентоксифиллин, при рефрактерном течении ингибиторы ФНО-альфа. По всем этим методам данные получены из описаний случаев и небольших серий.
- Нужно выявлять и корригировать диабет и другие нарушения обмена: при диабете 1 типа описано улучшение очагов после оптимизации гликемии.
Клиническая картина
Начало: пятна или папулы размером с чечевицу и крупнее, чаще 1-3 очага, но возможно больше. Окраска разная: цвета кожи, жёлто-красная, красно-коричневая, красно-фиолетовая. Границы относительно чёткие, на поверхности возможно лёгкое шелушение. Очаги растут по периферии и сливаются в бляшки округлых, неправильных или полициклических очертаний. Края бляшки красновато-бурые или красновато-сиреневые, центр сначала красновато-коричневый, затем жёлтый или жёлто-бурый, западает, кожа истончается, блестит, нередко видны древовидные телеангиэктазии. Со временем появляется склеродермоподобное уплотнение и атрофия, иногда рубцовая.
В большинстве случаев очаги безболезненны из-за вовлечения нервных волокон. Некоторые пациенты жалуются на зуд, парестезии и боль, особенно при язвах. Язвы чаще поверхностные, с серозным или серозно-геморрагическим отделяемым, полициклические, с фестончатым краем. Язвам обычно предшествуют очаги, существующие 6 месяцев и более, часто они возникают после травмы. Поражения других мест (руки, живот, лицо, волосистая часть головы, половые органы) встречаются у 7-15% больных, как правило, наряду с очагами на голенях.
- Дерматоскопия (DDG). Чётко очерченные удлинённые извитые телеангиэктазии на бело-жёлтом или жёлто-оранжевом бесструктурном фоне. При кольцевидной гранулёме телеангиэктазий нет, видна лишь бесструктурная оранжево-красная линейная эритема по периферии.
- Феномен Кебнера. КР отмечает, что его надо учитывать при планировании хирургических вмешательств.
- Осложнение. В давно существующих очагах, особенно с язвами, редко развивается плоскоклеточный рак кожи. КР и DDG отмечают, что остаётся неясным, вызван он самим некробиозом или длительным существованием язвы.
- Дети. Описания единичные, почти все больные дети имеют плохо компенсированный диабет 1 типа (DDG).
| Группа | С чем проводят дифференциальную диагностику (DDG, таблица 2) | Комментарий |
|---|---|---|
| Основные | Кольцевидная гранулёма, кожный саркоидоз, некробиотическая ксантогранулёма | КР отдельно называет кольцевидную гранулёму и локализованную склеродермию |
| При изъязвлении | Венозная и артериальная язвы голени, изъязвлённая опухоль, другие причины язв | Язву в очаге нельзя считать признаком некробиоза без исключения других причин |
| Редкие | Морфея, застойный дерматит и пурпура с отложением гемосидерина, узловатая эритема, индуративная эритема, склероатрофический лишай, лучевой дерматит, третичный сифилис, узловой панникулит, туберкулоидная лепра | Решает клиническая картина, при сомнении гистология |
Диагностика
- Клиническая картина и дерматоскопия. Диагноз нередко устанавливают при осмотре. Дерматоскопию DDG предлагает как дополнительный метод.
- Биопсия. КР: патолого-анатомическое исследование биоптата кожи с окраской на муцин (C, 5), её проводят, если клиника не позволяет поставить диагноз. DDG: биопсия рекомендована при неясной картине, при изъязвлении и признаках малигнизации. При однозначной клинике биопсии лучше избегать из-за высокого риска нарушения заживления раны. Гистология: зоны некробиоза с дегенерацией коллагена, палисадные гранулёмы чаще у больных диабетом, саркоидные у больных без диабета, воспалительный инфильтрат с преобладанием нейтрофилов на ранних стадиях, изменения сосудов.
- Лабораторные тесты. Специфических показателей нет (DDG). КР рекомендует общий анализ крови, биохимический анализ крови (в том числе глюкоза) и общий анализ мочи пациентам, которым планируют или проводят терапию циклоспорином или системными глюкокортикостероидами (C, 5). DDG советует искать диабет и заболевания щитовидной железы, особенно гипотиреоз.
- Консультации. Эндокринолог при нарушениях обмена. Перед ПУВА КР перечисляет клиническое и лабораторное обследование, консультации терапевта, эндокринолога, акушера-гинеколога (для женщин), при системной ПУВА офтальмолога.
- Инструментальные исследования не применяются.
С чем дифференцируют
Список по DermNet.
- Кольцевидная гранулёма
- Саркоидоз
- Некробиотическая ксантогранулёма
- Эластолитическая гигантоклеточная гранулёма
Лечение
Часто нужно сочетание нескольких препаратов или лекарств с фототерапией. КР называет основой лечения глюкокортикостероиды. Их наносят преимущественно на активный край очага, чтобы уменьшить воспаление и остановить прогрессирование, так как стероиды могут усиливать атрофию. У больных диабетом применение, особенно на большой площади, нужно контролировать из-за риска нарушения углеводного обмена. DDG добавляет: противовоспалительная наружная терапия на атрофичный центр очага обычно бесперспективна.
Наружная терапия (КР)
| Препарат | Режим | Уровень и замечания |
|---|---|---|
| Гидрокортизон 0,1% крем | 1-3 раза в сутки 2-4 недели | C, 5. Бутират уменьшал воспаление вокруг язвы, но на заживление язвы не повлиял |
| Клобетазол 0,05% крем или мазь | 1-2 раза в сутки 3-4 недели | C, 5. Не применять у детей до 1 года |
| Флутиказон мазь 0,005% | 1-2 раза в сутки 2-4 недели | C, 5. Описан случай улучшения под окклюзией |
| Триамцинолон 0,1% крем или мазь | 2-3 раза в сутки 2-4 недели, возможна окклюзия | C, 4. Не применять у детей до 2 лет |
| Бетаметазон 0,05% крем | 1-2 раза в сутки | C, 5. Описан значительный эффект через 2 месяца на ночь под окклюзией |
| Такролимус мазь 0,1% (вне инструкции) | 2 раза в сутки, взрослым и детям старше 16 лет | C, 5. В описаниях регресс через 8-20 недель |
Фототерапия (КР)
- Фотохимиотерапия с наружным применением фотосенсибилизаторов: 1-3 процедуры в неделю, начальная доза 0,25-0,5 Дж/см² с постепенным повышением (C, 5). При режиме 3 раза в неделю значительное улучшение в среднем наступало после 47 процедур и кумулятивной дозы 69,5 Дж/см².
- ПУВА с пероральным фотосенсибилизатором с той же начальной дозой (C, 5). В описании улучшение после 32 процедур. ПУВА применяют с 18 лет.
Системная терапия (КР)
| Препарат | Режим | Замечания |
|---|---|---|
| Преднизолон внутрь | 1 мг/кг с последующим снижением или 30 мг в сутки | C, 5. При недостаточной эффективности наружной терапии или распространённом поражении. Контроль анализа крови, гликемии, электролитов |
| Метилпреднизолон внутрь | 1 мг/кг с последующим снижением | C, 5. Описан курс со снижением дозы в течение 6 недель |
| Пентоксифиллин | 400 мг 2-3 раза в сутки, только взрослым | C, 5. В описаниях эффект через 2-6 месяцев |
| Хлорохин | 250 мг 2 раза в сутки | C, 5. Нужны осмотры окулиста и анализы крови |
| Гидроксихлорохин | 200 мг 2 раза в сутки | C, 5. Перед длительным курсом и далее не реже раза в полгода осмотр глаз. Улучшение через 2 месяца, значительное через 6 месяцев |
| Циклоспорин | 2,5-5 мг/кг в сутки, взрослым с язвами при неэффективности другой терапии | C, 5. Заживление язв через 2-8 месяцев. Контроль креатинина, давления, калия, мочевой кислоты, билирубина, трансаминаз и липидов. Отмена постепенная |
Лечение инфицированных язв (КР)
- Для профилактики и при инфицировании язв: крем сульфадиазина серебра 1% (старше 2 лет), 10% раствор повидон-йода (C, 5).
- При гнойном отделяемом: мупироцин мазь 2% 2-3 раза в сутки не более 10 дней (C, 5). При обильном гнойном отделяемом миноциклин: начальная доза 200 мг, затем по 100 мг каждые 12 часов (C, 5), детям младше 8 лет не назначают.
- При боли в язве может понадобиться нестероидный противовоспалительный препарат.
Что добавляет руководство DDG S1 2026 года
- Наружно. Первая линия: глюкокортикостероиды III-IV класса по классификации Niedner (высокоактивные) на воспалённый край очага. Такролимус вне инструкции рекомендован как альтернатива. Внутриочаговые стероиды (например, триамцинолон) можно рассмотреть при недостаточном ответе, внутриочаговый инфликсимаб и наружный руксолитиниб (оба вне инструкции) при неэффективности других методов.
- Компрессионная терапия. Рекомендована всем пациентам с поражением голеней после исключения противопоказаний.
- Светолечение. ПУВА рекомендована (чаще в виде крема или ванн), в исследовании 30 больных с кремом для ПУВА улучшение или заживление было более чем у половины. УФА1 в монотерапии давала улучшение у 50-66% больных и может быть рассмотрена. Фотодинамическая терапия ограничена малой глубиной проникновения, у 11 из 18 больных эффекта не было, но после предварительного кюретажа у 65 пациентов полное заживление было у 66%.
- Системно. Системные глюкокортикостероиды широко используются на воспалительной стадии с учётом влияния на гликемию. Фумаровые эфиры (вне инструкции): в проспективном нерандомизированном исследовании 18 больных на курсе не менее 6 месяцев клинические показатели значимо улучшились, рекомендованы по экспертному консенсусу. Циклоспорин можно рекомендовать при тяжёлом течении после неэффективности первой линии. Антималярийные препараты можно рассмотреть (серия из 8 больных, улучшение у 7). Ингибиторы ФНО-альфа (инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб) можно рекомендовать при тяжёлом рефрактерном течении. Описаны устекинумаб, секукинумаб (3 больных) и тофацитиниб в единичных случаях. Дапсон: из 98 пациентов четверть получала его, хороший ответ у троих, поэтому DDG относит его ко второй или третьей линии. Пентоксифиллин можно рассмотреть. По микофенолату, доксициклину, талидомиду, клофазимину, колхицину, никотинамиду и транилласту данных для рекомендации недостаточно.
- Хирургия. Иссечение с кожной пластикой описано для единичных очагов.
- Дети и подростки. Предпочтительны высокоактивные наружные глюкокортикостероиды или ингибиторы кальциневрина, обследование на сопутствующие болезни такое же, как у взрослых.
Течение и наблюдение
- Первичная профилактика не разработана. Чтобы предупредить язвы, КР советует предотвращать травмы кожи, так как после появления язвы заживление затруднено.
- Если воспалительной активности в очагах нет, они атрофичны и стабильны по размеру, пациента нужно предупредить, что уже существующие очаги не регрессируют (DDG).
- Исследование уровня глюкозы и скрининг щитовидной железы нужно и тем, у кого диабета ещё нет. КР приводит по данным E. O'Toole и соавт. (1999): у 7% пациентов без диабета он развился в течение 5 лет, а кумулятивный риск за 17,5 лет составил 6 из 100. Эти цифры в тексте КР плохо согласуются друг с другом.
- Другие компоненты метаболического синдрома (ожирение, гипертензия, дислипидемия) встречаются чаще, но причинная связь не доказана (DDG).
- Лечение амбулаторное, при необходимости в дневном или круглосуточном стационаре (КР).
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся и где данных мало
- Качество доказательств. Рандомизированных исследований по лечению нет. КР даёт уровень C, 5 почти всем рекомендациям (триамцинолон C, 4), многие опираются на единичные описания случаев. Руководство DDG прямо указывает на склонность публиковать успешные случаи и на отсутствие единых критериев улучшения.
- Биопсия. КР рекомендует патолого-анатомическое исследование как рекомендацию, DDG советует её при неясной картине, язвах и подозрении на опухоль и предупреждает о нарушении заживления раны у пациентов с типичной клиникой. Различие касается акцентов, но в практике оно важно: от него зависит, делать ли биопсию при типичной картине.
- Такролимус. КР: уровень C, 5, с возрастным порогом старше 16 лет. DDG: рекомендован как альтернатива стероидам (сильная рекомендация по шкале руководства), но опирается на серии случаев.
- Системные препараты. КР перечисляет преднизолон, метилпреднизолон, пентоксифиллин, хлорохин, гидроксихлорохин, циклоспорин, а фумаровых эфиров, ингибиторов ФНО-альфа и дапсона не содержит. DDG их разбирает, ссылаясь на описания случаев и экспертное мнение.
- Антималярийные препараты. У КР они в списке рекомендуемых, у DDG их можно только рассмотреть.
- Связь с диабетом. Данные 1966 года о диабете у 65% больных остаются в литературе, более поздние работы дают 11-16%. DDG указывает диапазон 11-65%, а КР называет связь существующей, но не такой сильной.
- Год редакции КР. Год утверждения в тексте не найден. Актуальность проверяйте по рубрикатору.
Что не вошло в эту страницу
- Подробности гистологии (окраски, варианты), иммунофлюоресценция, молекулярные механизмы.
- Описания отдельных случаев лечения ингибиторами JAK (аброцитиниб), фотодинамической терапией (многоцентровое наблюдение 2024 года), устекинумабом и ингибиторами ФНО-альфа при ретинальном васкулите не разбирались.
- Схемы лечения ран (концепция M.O.I.S.T.) и выбор перевязочных материалов.
- Из шести снимков DermNet на странице три.
- Регистрацию препаратов (такролимус, фумаровые эфиры, ингибиторы ФНО-альфа и JAK, циклоспорин) в вашей стране проверяйте отдельно.
Источники
- Клинические рекомендации «Некробиоз липоидный» (L92.1). Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Минздрав России. cnikvi.ru.
- Erfurt-Berge C. и соавт. S1-Guideline for diagnosis and therapy of necrobiosis lipoidica. J Dtsch Dermatol Ges. 2026;24:429-437 (AWMF 013-096, действует до 31.03.2029). PMC12968943. CC BY.
- DermNet. Necrobiosis lipoidica. dermnetnz.org/topics/necrobiosis-lipoidica. Фотографии.
