Кожный атлас / Воспалительные дерматозы / Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз
Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз
Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, L51.1, L51.2
Острая тяжёлая лекарственная реакция с гибелью кератиноцитов, пузырями, эрозиями кожи и слизистых. Степень определяет площадь отслойки эпидермиса: менее 10% поверхности тела при синдроме Стивенса-Джонсона, более 30% при токсическом эпидермальном некролизе, 10-30% при промежуточной форме. Российские рекомендации ставят системные глюкокортикоиды и иммуноглобулин на уровень A, 1, а метаанализ 2026 года не находит ясного преимущества ни одной системной иммуномодулирующей терапии перед поддерживающим лечением. Пациентов лечат только в стационаре.
Воспалительные дерматозы КР «Синдром Стивенса-Джонсона» Обзоры 2025-2026 (CC BY, CC BY-NC) Обновлено 7 ноября 2026
Коротко
- КР определяет синдром Стивенса-Джонсона (ССД) как острую тяжёлую аллергическую реакцию с обширным поражением кожи и слизистых, вызванную лекарствами. В КР он кодируется вместе с токсическим эпидермальным некролизом (L51.1, L51.2).
- Описано более 100 препаратов-провокаторов. Чаще противосудорожные (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин), аллопуринол, сульфаниламиды, антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы), НПВП (пироксикам) и антиретровирусные средства. Скрытый период от приёма препарата 2-8 недель. Выявлена связь с антигенами HLA-B.
- Заболеваемость по КР 1-6 случаев на миллион человек в год, смертность 5-12%. Риск выше после 40 лет, у ВИЧ-позитивных (по КР в 1000 раз), при системной красной волчанке и онкологических болезнях. Метаанализ 2025 года приводит для Германии 0,93 случая на миллион в год.
- Степень по площади отслойки: ССД менее 10% поверхности тела, токсический эпидермальный некролиз (ТЭН, синдром Лайелла) более 30%, промежуточная форма 10-30%.
- Диагноз клинический. КР рекомендует симптом Никольского, общий анализ крови, посевы с кожи из трёх участков, биопсию в сложных случаях, консультации офтальмолога и оториноларинголога, а при площади свыше 10% консультацию комбустиолога (все C, 5).
- Главное в лечении по КР: немедленная отмена препарата-виновника и всех не жизненно необходимых лекарств, начатых за последние 8 недель (C, 5), инфузионная терапия, уход за кожей и слизистыми, лечение только в стационаре.
- КР рекомендует системные глюкокортикоиды (преднизолон A, 1), при их недостаточной эффективности внутривенный иммуноглобулин (A, 1) или циклоспорин (C, 2). В комментарии к стероидам КР сама пишет, что убедительных данных о повышении выживаемости нет.
- Систематический обзор с метаанализом 2025 года (43 исследования) не нашёл ясного преимущества системных иммуномодулирующих препаратов над поддерживающим лечением, которое остаётся основой. Статистически значимый эффект по смертности против поддерживающей терапии был только у этанерцепта (GRADE: неточность и неясная клиническая значимость).
Причины и клиническая картина
- Патогенез (КР). Массовая гибель базальных кератиноцитов кожи и эпителия слизистых из-за Fas-опосредованного и перфорин/гранзим-зависимого апоптоза. Основную роль играют цитотоксические CD8+ Т-лимфоциты.
- Начало и общее состояние (КР). Острое, с температурой 38-40 °C, головной болью, диспепсическими явлениями, иногда сопором. Высыпания преимущественно на лице и туловище.
- Кожа (КР). Множественные багрово-красные пятна с синюшным оттенком, папулы, пузырьки, мишеневидные очаги. Быстро, за несколько часов, формируются пузыри размером с ладонь и больше, сливающиеся в гигантские. Покрышки легко разрушаются (положительный симптом Никольского), остаются яркие мокнущие эрозии с обрывками эпидермиса. На ладонях и стопах бывают округлые тёмно-красные пятна с геморрагическим компонентом.
- Слизистые (КР). Наиболее тяжёлое поражение рта, носа, половых органов, красной каймы губ и перианальной области: быстро вскрывающиеся болезненные эрозии с серым фибринозным налётом, на губах толстые буро-коричневые геморрагические корки. При ССД поражены слизистые минимум двух органов. При поражении глаз блефароконъюнктивит, риск язвы роговицы и увеита. Пациенты отказываются от еды, жалуются на боль при глотании, светобоязнь, болезненное мочеиспускание.
- Прогноз (КР). Неблагоприятные факторы по одному баллу: возраст старше 40 лет, пульс выше 120 в минуту, поражение более 10% кожи, злокачественное новообразование (в том числе в анамнезе), глюкоза выше 14 ммоль/л, мочевина выше 10 ммоль/л, бикарбонаты ниже 20 ммоль/л. Вероятность смерти: 0-1 балл 3%, 2 балла 12%, 3 балла 36%, 4 балла 58%, более 5 баллов 90%. КР не называет эту шкалу по имени.
- Классификация (метаанализ 2025 года, CC BY). Согласительная классификация Бастуджи-Гарена 1993 года: ССД менее 10%, ТЭН более 30%, перекрытие 10-30%. Совокупный термин эпидермального некролиза (EN) авторы используют для всех трёх.
- Поздние последствия. КР их не описывает, кроме синехий. На снимках DermNet ниже показаны нарушение пигментации и слущивание ногтей. Снимок с поражением глаз (симблефарон) не использован, потому что на нём лицо.
Диагностика
- Анамнез и осмотр (КР). Острое начало, лекарственный анамнез, площадь поражения, слизистые. Симптом Никольского (C, 5).
- Общий анализ крови (КР, C, 5). Возможны анемия, лимфопения, редко эозинофилия. Нейтропения неблагоприятна для прогноза.
- Микробиология (КР, C, 5). В острую фазу посев соскоба на грибы и посев отделяемого на чувствительность к антибиотикам и противогрибковым препаратам из трёх участков.
- Биопсия (КР, C, 5). В сложных случаях. Некроз всех слоёв эпидермиса, щель над базальной мембраной, отслойка эпидермиса, в дерме воспалительная инфильтрация минимальна или отсутствует.
- Консультации (КР, C, 5). Офтальмолог и оториноларинголог при поражении глаз, рта и носа. Комбустиолог для решения о переводе в ожоговый центр, если поражено более 10% кожи.
- Что КР не описывает. Определение виновного препарата (шкалы причинности, время начала) и отличие от многоформной эритемы major и других пузырных дерматозов в КР не разобраны. Инструментальные исследования КР не применяет.
С чем дифференцируют
Список по DermNet.
- Другие тяжёлые лекарственные реакции, например синдром лекарственной гиперчувствительности (токсидермия)
- Стафилококковый синдром ошпаренной кожи и синдром токсического шока
- Многоформная эритема, особенно major с поражением слизистых
- Реактивная инфекционная слизисто-кожная сыпь (RIME)
- Буллёзная системная красная волчанка
- Паранеопластическая пузырчатка
Лечение
КР: лечение только в стационаре специализированного учреждения. Отмена виновного препарата, поддерживающее лечение, системная иммуномодулирующая терапия по показаниям, уход за кожей и слизистыми.
Что рекомендует КР
| Метод | Режим по КР | Уровень |
|---|---|---|
| Отмена препарата-провокатора | Немедленно. Если причина сомнительна, отменить все не жизненно необходимые препараты, особенно начатые в последние 8 недель. КР пишет, что при коротком периоде полувыведения препарата это увеличивает выживаемость | C, 5 |
| Преднизолон | 1-2 мг/кг/сутки внутримышечно или внутривенно 7-10 дней. Комментарий КР: убедительных данных о повышении выживаемости нет, высок риск инфекционных осложнений, включая кандидозный сепсис | A, 1 |
| Дексаметазон | 12-20 мг в сутки внутримышечно или внутривенно 7-10 дней | B, 2 |
| Инфузионная терапия | Калия хлорид + натрия хлорид + магния хлорид по 400 мл внутривенно капельно или натрия хлорид 0,9% 400 мл, на курс 5-10 вливаний | C, 4 |
| Внутривенный иммуноглобулин (при недостаточном эффекте стероидов) | Не менее 2 г/кг/сутки. Комментарий КР: введение в первые 3 суток снижает летальность в 1,7 раза | A, 1 |
| Циклоспорин А внутрь (альтернатива иммуноглобулину) | 3 мг/кг/сутки первые 10 дней, затем 2 мг/кг/сутки 10 дней и 1 мг/кг/сутки ещё 10 дней | C, 2 |
| Антисептики для эрозий и рта | Перекись водорода 1%, хлоргексидин 0,05% или раствор перманганата калия 1:5000 два раза в день. Не проводить обширное и агрессивное удаление некротизированного эпидермиса: поверхностный некроз не препятствует реэпителизации | C, 3-5 |
| Повязки | Нанокристаллическая марля с ионами серебра или марля с вазелином, более редкие перевязки | C, 5 |
| Глаза | Капли с циклоспорином 0,05% два раза в день под наблюдением офтальмолога. Капли с антибактериальными препаратами не рекомендованы из-за частого синдрома «сухого глаза» | B, 2 |
| Слизистая рта | Ежедневное очищение солевыми растворами или губкой, лидокаин 2% при выраженной боли, возможны местные глюкокортикоиды | C, 5 |
| Дети (эрозии) | Водный раствор бриллиантового зелёного без спирта. Нужна работа педиатров, дерматологов, офтальмологов и хирургов | B, 3 |
КР добавляет контроль жидкостного баланса, электролитов, температуры и давления, вскрытие ещё упругих пузырей с сохранением покрышки, микробиологический мониторинг, неадгезивные повязки, специальный матрас, обезболивание и осторожную гимнастику против контрактур. При синехиях нужна консультация хирурга или акушера-гинеколога. КР не указывает число дней введения иммуноглобулина и его суммарную дозу, а также дозы для детей.
Что добавляют обзоры 2025-2026 года
- Системные иммуномодулирующие препараты (метаанализ 2025 года, CC BY). В анализ вошли 43 исследования, 58 сравнений, основной исход смертность. Циклоспорин превосходил иммуноглобулин по смертности (ОР 0,18, 95% ДИ 0,05-0,58). Стероиды вместе с иммуноглобулином реже давали серьёзные осложнения, чем стероиды отдельно. По сравнению с поддерживающим лечением значимый эффект на смертность был только у этанерцепта (ОР 0,32, 95% ДИ 0,11-0,93, GRADE: неточность и неясная клиническая значимость). Для стероидов против поддерживающего лечения значимой оказалась только частота органной недостаточности (ОР 0,27, 95% ДИ 0,08-0,89). Авторы заключают, что ясного преимущества этих препаратов над поддерживающим лечением нет, оно остаётся основой.
- Рандомизированных данных по стероидам нет. Метаанализ 2025 года отмечает, что рандомизированного исследования стероидов против поддерживающего лечения не проводилось. В рандомизированном исследовании талидомида (22 пациента) его прекратили досрочно из-за повышения смертности.
- Ингибиторы TNF-альфа и JAK (систематический обзор 2025-2026 года, CC BY). 82 публикации, 748 пациентов, включая описания случаев, когортные и клинические исследования. В части случаев на этанерцепте, инфликсимабе, адалимумабе и тофацитинибе реэпителизация шла быстрее, а тяжесть поражения уменьшалась. Авторы называют их перспективными при неэффективности стандартного лечения, подчёркивают необходимость регистровых исследований и советуют резервировать новые препараты.
- Уход за ранами (сводка лучших данных 2026 года, CC BY-NC). 14 публикаций, 28 положений (11 сильных, 17 слабых). Рекомендованы ежедневная оценка ран по схеме Лунда-Браудера, оставление отслоившегося эпидермиса на месте как биологической повязки, неадгезивные повязки (в том числе пропитанные вазелином), редкие перевязки, частое нанесение вазелина на всю кожу в острой фазе, очищение тёплой стерильной водой, физиологическим раствором или разведённым хлоргексидином, вскрытие больших напряжённых пузырей с сохранением покрышки, кровать с воздушным псевдоожиженным слоем или аналог, посевы с корок и эрозий каждые 48-72 часа. Серебросодержащие повязки можно применять при риске инфекции, но при площади более 30% поверхности тела их надо ограничивать из-за риска системной токсичности серебра. Хирургическое удаление эпидермиса оставляют для случаев неудачи консервативного лечения.
- Рот и губы (консенсус 2026 года, CC BY). Для острой фазы ССД и ТЭН рекомендован регулярный уход за губами с осторожным удалением геморрагических корок и мягким парафином. Для последствий ССД и ТЭН эксперты рекомендуют несколько раз в день проводить осторожную санацию слизистой рта (sweep), чтобы предотвратить сращения.
- Дети (систематический обзор руководств 2026 года, CC BY-NC). Из 144 записей 10 руководств соответствовали критериям, половина основана на консенсусе без систематического анализа данных. Поддерживающие меры одобрили 90%, а фармакотерапия различалась: иммуноглобулин в 50%, стероиды и циклоспорин по 40%, биологические препараты в одном руководстве. Дозировки для детей приводились скудно. По шкале AGREE II только руководство Британской ассоциации дерматологов оценено высоко по всем доменам.
Профилактика и организация помощи
- Рецидивы (КР). Профилактика заключается в исключении препаратов, вызвавших синдром. Рекомендуется носить опознавательный браслет с названием этих препаратов.
- Организация помощи (КР). Только стационар специализированного медицинского учреждения. При поражении более 10% поверхности тела консультация комбустиолога с решением о переводе в ожоговый центр.
- Реабилитация (КР). Не разработана.
- Факторы исхода (КР). ВИЧ-инфекция, онкологические болезни и системная красная волчанка повышают риск, а сопутствующие болезни, возраст старше 40 лет и обширное поражение ухудшают прогноз.
- Дети (обзор 2026 года). Долгосрочное наблюдение за последствиями упомянуто только в половине прочитанных руководств, хотя смертность у детей ниже, чем у взрослых, а риск рецидива и долгосрочных последствий выше.
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся и где данных мало
- Стероиды. КР даёт преднизолону уровень A, 1, а в собственном комментарии пишет, что убедительных данных о повышении выживаемости нет. Метаанализ 2025 года не находит рандомизированных исследований стероидов против поддерживающего лечения, значимое улучшение видит только по органной недостаточности.
- Иммуноглобулин. КР даёт A, 1 и называет снижение летальности в 1,7 раза при введении в первые 3 суток. Метаанализ 2025 года не показал преимущества иммуноглобулина над поддерживающим лечением по смертности. Режим (число дней и суммарная доза) в КР не указан.
- Циклоспорин. КР ставит C, 2 и описывает его как вариант при недостаточности стероидов. Метаанализ 2025 года нашёл преимущество циклоспорина над иммуноглобулином по смертности, но подчёркивает, что преимущество перед одним поддерживающим лечением не доказано (в этом сравнении оказалась одна работа, показавшая более быструю реэпителизацию).
- Этанерцепт и другие биологические средства. КР о них не упоминает. Метаанализ 2025 года видит значимое снижение смертности у этанерцепта против поддерживающего лечения, но оценивает уверенность как низкую. Систематический обзор 2025-2026 года основан на описаниях случаев и небольших исследованиях, авторы просят регистровых данных.
- Уход за кожей. КР рекомендует антисептики (перекись водорода 1%, хлоргексидин 0,05%, перманганат калия 1:5000) и серебросодержащую марлю без ограничения по площади. Сводка 2026 года называет очищение стерильной водой, физиологическим раствором или разведённым хлоргексидином, а серебро ограничивает при площади более 30%. Перекись водорода и перманганат в просмотренной сводке не упомянуты.
- Дозы и показания для детей. КР даёт для детей только антисептик (бриллиантовый зелёный). Обзор руководств 2026 года показывает, что педиатрических рекомендаций мало и большинство экстраполируются со взрослых.
- Шкала тяжести. КР описывает баллы и вероятность смерти без названия шкалы и без ссылки на оригинальную работу, из-за чего нельзя проверить расчёт.
- Качество данных. Болезнь редкая, исследования небольшие и неоднородные. Метаанализ 2025 года отмечает, что планировать и интерпретировать испытания трудно из-за низкой частоты и неоднородности пациентов.
- Год КР. По каталогу КР «Синдром Стивенса-Джонсона» относится к 2020 году. Сверяйте актуальность редакции.
Что не вошло в эту страницу
- Метаанализ доли ССД и ТЭН, связанных с противоэпилептическими препаратами (JAMA Dermatol, 2026), педиатрическое консенсусное руководство (2026) и сводка по уходу за кожей и слизистыми (2025) имеют лицензию CC BY-NC-ND, их содержание не использовано.
- Систематический обзор мультиорганных осложнений (PMC13557169, CC BY-NC) и опрос филиппинских дерматологов (PMC13598949, CC BY-NC) просмотрены, но их данные в страницу не вошли.
- Лекарственные триггеры отдельных препаратов, HLA-типирование перед назначением карбамазепина, офтальмологическое ведение, инфекционные и дыхательные осложнения и порядок перевода в ожоговый центр не разбирались.
- Регистрация препаратов в России и доступность этанерцепта, инфликсимаба и иммуноглобулина для этого показания не проверялись.
- Из восьми просмотренных снимков DermNet использованы три. Снимки с лицом (в том числе слизистые рта и глаз) не использованы.
Источники
- Клинические рекомендации «Синдром Стивенса-Джонсона» (L51.1, L51.2). Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Минздрав России. cnikvi.ru.
- Heuer R, Paulmann M, Mockenhaupt M, Nast A. Systemic immunomodulating therapies for epidermal necrolysis (Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis): a systematic review and meta-analysis. J Dtsch Dermatol Ges. 2026. PMC12800890. CC BY 4.0.
- A Systematic Review of Literature: TNF-alpha Blockers and JAK Inhibitors for the Treatment of Stevens-Johnson Syndrome, Toxic Epidermal Necrolysis and Erythema Multiforme Major. Health Sci Rep. 2026. PMC13281412. CC BY 4.0.
- Summary of Best Evidence for Wound Management in Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. Acta Derm Venereol. 2026. PMC13617986. CC BY-NC 4.0.
- Diagnosis and Management of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis in Pediatric Patients: A Systematic Review of Guidelines. Pediatr Dermatol. 2026. PMC13206584. CC BY-NC 4.0.
- Nayee S, Harte M et al. Expert consensus on oral management in autoimmune bullous diseases, erythema multiforme and SJS/TEN. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026. PMC13695787. CC BY 4.0.
- DermNet. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. dermnetnz.org/topics/stevens-johnson-syndrome-toxic-epidermal-necrolysis. Фотографии.
