Кожный атлас / Особые ситуации / Атипичные (нетуберкулёзные) микобактерии на коже: клиника, диагностика, лечение

Атипичные (нетуберкулёзные) микобактерии на коже: клиника, диагностика, лечение

Atypical mycobacterial infection, nontuberculous mycobacteria, A31.0, A31.1, A31.9 (МКБ-10)

Нетуберкулёзные микобактерии - это микобактерии, которые не вызывают ни туберкулёза, ни лепры. На коже они дают корковые узлы, бляшки, абсцессы и незаживающие язвы, чаще после травмы, контакта с водой, татуировки или операции. Диагноз требует посева ткани с особыми условиями, лечат комбинацией антибиотиков, подобранной под вид возбудителя.

Микобактериальная инфекция DermNet и работы 2025-2026 Большинство работ прочитано по аннотациям Обновлено 8 ноября 2026

Коротко

Атипичные (нетуберкулёзные) микобактерии - любые микобактерии, кроме Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium leprae. DermNet называет не менее 30 видов; они вызывают лёгочную болезнь, лимфаденит, поражение кожи и мягких тканей и распространённую инфекцию (DermNet).
Кожные инфекции чаще вызывают M. marinum (гранулёма аквариума и бассейна), M. ulcerans (язва Бурули), M. chelonae, M. abscessus и M. fortuitum; M. avium-intracellulare и M. kansasii поражают в основном лёгкие (DermNet).
На коже инфекция обычно проявляется корковыми узлами и бляшками; при поражении кожи и кости могут появиться абсцессы (DermNet).
Заражение связано с водой (аквариум, бассейн, пресная и морская вода, водопроводная вода), травмой, операцией и татуировкой; в обзоре 2026 года главным источником татуировочных случаев названа загрязнённая краска, разведённая нестерильной водой (DermNet; Daddy-Gaoh, 2026).
Диагноз ставят по посеву ткани; лаборатории надо сообщить о подозрении, так как нужны особые условия, например прохладная температура. Дополняют биопсия и ПЦР (DermNet).
В большинстве случаев нужен курс антибиотиков, обычно комбинации; схема зависит от вида. Изониазид и пиразинамид при M. marinum часто неэффективны (DermNet).
При иммунодефиците возможны множественные очаги и распространённая болезнь (DermNet).
Российской клинической рекомендации по нетуберкулёзным микобактериозам кожи в поиске не нашли.

Клиника и причины

Кто и как заражается (DermNet, C, 5)

Возбудители. Известно не менее 30 видов микобактерий, не вызывающих туберкулёз и лепру. Среди вызывающих кожные инфекции названы M. marinum, M. ulcerans, M. fortuitum и M. chelonae; M. abscessus - подвид M. chelonae по DermNet.
Лёгочные виды. M. avium-intracellulare (комплекс MAC) - самая частая нетуберкулёзная микобактериальная инфекция при СПИДе; кожные очаги редки и неспецифичны. M. kansasii - вторая по частоте при СПИДе; кожные очаги возможны отдельно или при распространённой болезни.
Вода и травмы. M. marinum встречается при профессиональном или бытовом контакте с загрязнённой пресной и морской водой; M. chelonae и M. fortuitum - в водопроводной воде и других источниках воды; M. abscessus - в воде, почве, пыли. Заражение возможно после татуировки, травмы или операции; M. fortuitum описан после бритья с последующей ванночкой для стоп.
Иммунитет. M. chelonae чаще поражает людей среднего возраста с некоторым снижением иммунитета; M. fortuitum нередко поражает здоровых молодых; при тяжёлом иммунодефиците, особенно при СПИДе, возможны распространённые кожные очаги.

Клинические картины (DermNet, C, 5)

M. marinum (гранулёма аквариума, гранулёма бассейна). Нечастая инфекция. Обычно один узел или пустула, которая вскрывается корковой язвой или абсцессом; рядом возможны другие узлы по ходу лимфатических сосудов (споротрихоидная форма). Чаще страдают локти, колени, тыл стоп, суставы пальцев и пальцы. При иммунодефиците возможны множественные очаги и распространённая болезнь. Редко бывают бурсит, теносиновит, артрит, остеомиелит.
M. ulcerans (язва Бурули). Чаще всего в Центральной и Западной Африке рядом с влажной растительностью и болотами, иногда в Австралии. Одиночный безболезненный, иногда зудящий узел 1-2 см появляется через 7-14 дней после заражения через повреждённую кожу. За один-два месяца он может превратиться в неглубокую быстро растущую язву, занимающую до 15% поверхности кожи. Некроз вызывает токсин миколактон. Тяжёлые формы разрушают сосуды и нервы и переходят на кость.
M. chelonae. Незаживающая рана, подкожный узел, целлюлит или абсцесс; при иммунодефиците распространённые очаги по всему телу. Может вызывать лихорадку, лёгочную болезнь, инфекции суставов и глаз.
M. abscessus. Болезнь вызывает редко; её трудно диагностировать и лечить. Кожная инфекция бывает после проколов, татуировок, травм и операций.
M. fortuitum. Незаживающая язва, фурункулёз и подкожные узлы; частая причина инфекций ран и мест операции из-за загрязнённой воды.

Несколько бугристых розоватых узелков и бляшек с шелушением и тёмными рубцовыми пятнами на коже конечности — **M. marinum, несколько узелков и бляшек.** Снимок подписан в DermNet «Mycobacterium marinum». Остальные снимки страницы показывают язвы либо помечены другим учреждением (Te Whatu Ora), их мы не использовали. Фото: DermNet (dermnetnz.org), dermnetnz.org/topics/atypical-mycobacterial-infection. Использовано с указанием источника, водяной знак сохранён.

Розоватые узелки на тыле кисти и на предплечье — **M. marinum, гранулёма аквариума.** Снимок подписан в DermNet «Mycobacterium marinum»; узелки на кисти и предплечье типичны для описанной выше споротрихоидной картины. Фото: DermNet (dermnetnz.org), dermnetnz.org/topics/atypical-mycobacterial-infection. Использовано с указанием источника, водяной знак сохранён.

Что показали свежие описания (уровень C, 3-4)

M. marinum после контакта с водой (Yang, 2026, C, 4). У мужчины 66 лет после травмы в воде от сустава указательного пальца до предплечья шли красные узлы и бляшки по 1-2 см, часть с вскрытием и гнойным отделяемым (споротрихоидное расположение). Биопсия показала инфекционную гранулёму; возбудитель подтверждён посевом, ПЦР по гену hsp65 и секвенированием нового поколения. Авторы добавляют обзор случаев 2021-2025 годов и подчёркивают, что неспецифичные проявления ведут к задержке диагноза и ошибкам.
Инфекция у реципиента почки (Braile, 2026, C, 4). У мужчины 53 лет после пересадки почки отёк, боль и краснота третьего пальца правой кисти развились после самостоятельной отмены иммуносупрессии и контакта с водой домашнего аквариума. Во время операции нашли плотный творожистый материал; гистология показала хроническую гранулёматозную инфекцию, при окраске по Цилю-Нельсену видны кислотоустойчивые палочки, посев при 28-32 °C дал фотохромогенные колонии, ПЦР подтвердила M. marinum. После хирургического дренирования и шести дней эмпирического ципрофлоксацина без целевого антимикобактериального лечения наступило полное клиническое разрешение; иммуносупрессию вернули примерно через четыре недели.
Татуировки (Daddy-Gaoh, 2026, C, 4). Обзор опубликованных случаев: 66 случаев, связанных с татуировками и перманентным макияжем, описаны в 62 статьях (310 человек в 15 странах); 25 из них - вспышки (262 человека), первая в 2005 году связана с загрязнённым флаконом серой краски. Определены десять видов: чаще всего M. chelonae (32 случая), M. abscessus (12), по 4 - M. haemophilum и M. fortuitum. Главный источник - загрязнённая краска, разбавленная нестерильной водой или загрязнённая при производстве; роль играют и нарушения гигиены. Симптомы чаще начинались через недели после процедуры; диагноз откладывался из-за неспецифичности картины.
Папулы только в области татуировки (Alihosseini, 2026, C, 4). У иммунокомпетентного мужчины 28 лет были распространённые однотипные папулы с воротничком шелушения, ограниченные недавно татуированной кожей. Гистология показала атипичный лихеноидный вакуольный интерфейс-дерматит, посев после длительной инкубации выявил комплекс M. abscessus. Авторы советуют раннюю биопсию, посев на микобактерии и длительное лечение комбинацией антибиотиков.
Распознавание M. chelonae (Cubeddu, 2026, C, 4). В исследовании гранулём морской рыбы и биопсий кожи человека с картиной, обычно приписываемой M. marinum, во всех образцах окраска по Цилю-Нельсену была отрицательной, а ПЦР и секвенирование гена hsp65 определили M. chelonae. Авторы делают вывод, что роль M. chelonae недооценена, а гистохимические методы имеют ограничения.

Диагностика

Посев ткани (DermNet, C, 5). Основной метод. Нужны особые условия, например прохладная температура, поэтому лаборатории надо сообщить о подозрении на атипичные микобактерии. M. ulcerans растёт очень медленно.
Биопсия и другие методы (DermNet). Инфекции имеют характерные гистологические признаки; применяют лучевую диагностику и, в последнее время, ПЦР мазков с язв или биоптатов. Тест высвобождения гамма-интерферона (T-SPOT) при инфекции M. marinum положителен примерно в 70% случаев.
Сочетание методов (Yang, 2026, C, 4). В описанном случае M. marinum подтвердили гистология, посев, ПЦР по гену hsp65 и секвенирование нового поколения; обзор сопоставляет возможности этих методов.
Отрицательная окраска не исключает инфекцию (Cubeddu, 2026). В работе с M. chelonae все образцы были отрицательны при окраске по Цилю-Нельсену и были определены ПЦР.
Посев в условиях ограниченных ресурсов (Das, 2026, C, 3). Среди 161 образца при хронических инфекциях кожи и мягких тканей (восточная Индия, 18 месяцев) автоматизированный жидкий посев (BacT/ALERT) показал наибольшую частоту обнаружения, затем плотная среда Левенштейна-Йенсена, а мазок давал самый низкий результат. Видовую идентификацию делали масс-спектрометрией.
Длительная инкубация (Alihosseini, 2026). В случае татуировочной инфекции комплекс M. abscessus выявили только после длительной инкубации посева.
Смешанные инфекции (Weng, 2026, C, 4). У одной больной обнаружили одновременно M. tuberculosis и комплекс M. avium; стандартное противотуберкулёзное лечение дало временное частичное улучшение и последующее ухудшение, пока не добавили схему против MAC.

С чем дифференцируют

Единого списка дифференциальных диагнозов DermNet на этой странице не даёт; в связанных страницах названы кожный туберкулёз и язва Бурули. По прочитанным работам инфекцию принимают за другие состояния.

Другие микобактериозы (DermNet; Weng, 2026). Туберкулёз кожи и нетуберкулёзные микобактерии могут сосуществовать; DermNet в разделе о туберкулёзе называет атипичные микобактерии среди дифференциальных диагнозов шанкра и скрофулодермы.
Обычные бактериальные инфекции (Braile, 2026). Хроническая инфекция кисти после аквариума протекала как обычная бактериальная и не отвечала на ципрофлоксацин.
M. marinum и M. chelonae (Cubeddu, 2026). Картину, которую обычно приписывают M. marinum, в этой работе вызывала M. chelonae; отличить их по виду и по окраске не удалось.
Лихеноидный дерматит (Alihosseini, 2026). Атипичная гистология (лихеноидный вакуольный интерфейс-дерматит) затрудняла диагноз; решающими были посев и длительная инкубация.

Лечение

Схемы приведены так, как их называют источники. Дозы и сроки подбирает врач (инфекционист или дерматовенеролог); ориентируйтесь на действующие инструкции. Регистрация и наличие препаратов в России не проверялись.

Вариант	Что показали работы	Уровень
Комбинация антибиотиков (DermNet)	В большинстве случаев нужен курс антибиотиков: названы рифампицин, этамбутол, изониазид, миноциклин, ципрофлоксацин, кларитромицин, азитромицин и ко-тримоксазол; обычно используют комбинацию. Лечение зависит от возбудителя и тяжести.	C, 5
M. marinum (DermNet)	Часто устойчива к изониазиду, стрептомицину, пиразинамиду и парааминосалициловой кислоте. Эффективны тетрациклины, фторхинолоны, макролиды (например, кларитромицин), рифампицин и сульфаниламиды (ко-тримоксазол). Лечат не менее 4-6 недель, иногда до двух месяцев.	C, 5
M. kansasii (DermNet)	Не менее трёх препаратов в течение 12-18 месяцев; один из них обязательно рифампицин, остающийся основой лечения.	C, 5
M. chelonae и M. fortuitum (DermNet)	Местные очаги лучше всего лечат кларитромицином или азитромицином, особенно с хирургической обработкой. Распространённая инфекция требует комбинации, обычно макролида и аминогликозида (например, сочетания амикацина, тобрамицина, имипенема, кларитромицина).	C, 5
M. ulcerans, язва Бурули (DermNet; Agbanyo, 2026)	DermNet: лечение наиболее успешно, если начато при давности очага до 6 месяцев и диаметре до 10 см; названы рифампицин и стрептомицин. В рандомизированном исследовании 2026 года в Гане (42 участника при плане 112) сравнили четыре недели высоких доз рифампицина с кларитромицином и восемь недель стандартной дозы; время до исчезновения живых бактерий составило 4,9 и 7,0 недель, разница не достигла статистической значимости, рецидивов не было, парадоксальные реакции возникли у 0 из 21 против 5 из 15. Авторы не нашли доказательств более быстрого излечения и просят крупных исследований.	C, 5; B, 2
Татуировочные инфекции (Daddy-Gaoh, 2026)	Чаще всего использовали комбинацию антибиотиков на основе макролида на длительный срок, обычно 3-6 месяцев; в части случаев делали хирургическое вмешательство.	C, 4
Хирургическое лечение (DermNet; Braile, 2026)	DermNet: хирургия - дополнение к антибиотикам при тяжёлой инфекции; иногда нужны удаление инфицированных лимфоузлов и обширная обработка очагов, при тяжёлых случаях кожная пластика. В описанном случае пальца при иммуносупрессии выздоровление наступило после хирургического дренирования без целевого антимикобактериального лечения.	C, 5; C, 4
СПИД и ингибиторы протеазы (DermNet)	Рифампицин нельзя применять у больных, получающих ингибиторы протеазы ВИЧ, так как он резко ускоряет их распад; подходящая замена - рифабутин.	C, 5

Коррекцию иммуносупрессии у реципиентов органов и людей на биологических препаратах определяет врач. Обзор Yang (2026) разбирает эту тему для инфекции M. marinum; подробности в аннотации не приведены.

Течение и прогноз

Самопроизвольное заживление (DermNet). Часть инфекций заживает сама, нередко оставляя значительные рубцы. При язве Бурули большинство очагов со временем заживают за 6-9 месяцев и могут оставить обширные рубцы и обезображивание.
Раннее начало лечения (DermNet). При язве Бурули результат лучше, если лечение начато при давности очага менее 6 месяцев и диаметре менее 10 см.
Иммунодефицит (DermNet). При иммуносупрессии возможны множественные очаги и распространённые инфекции кожи и мягких тканей.
Осложнения M. marinum (DermNet). Редко развиваются бурсит, теносиновит, артрит и остеомиелит.
Парадоксальные реакции (Agbanyo, 2026). При лечении язвы Бурули в рандомизированном исследовании они возникали у 5 из 15 больных на стандартном режиме.
Когда срочно к врачу. Быстрое увеличение язвы, боль и отёк сустава или пальца после контакта с водой, распространённые очаги на фоне иммуносупрессии или ВИЧ требуют срочной очной оценки; в источниках эти ситуации связаны с глубоким поражением и распространённой инфекцией.

Спорные вопросы и ограничения

Где источники расходятся и где данных мало

Возраст DermNet. Страница обновлена в 2014 году, список литературы состоит из учебника. Схемы лечения там общие; для M. ulcerans названы рифампицин и стрептомицин, а в рандомизированном исследовании 2026 года как действующий стандарт названа комбинация рифампицина с кларитромицином на восемь недель. Мы не знаем, какая схема считается основной в разных странах.
Российская рекомендация. Клинической рекомендации по нетуберкулёзным микобактериозам кожи в поиске не нашли.
Исследование язвы Бурули. В рандомизированной работе набрали 42 из 112 запланированных больных, поэтому она недостаточна для вывода об эффективности; открытый дизайн, различия по основному исходу не значимы.
Один случай без целевого лечения. Выздоровление пациента с M. marinum после дренирования и шести дней ципрофлоксацина описано в одном случае у реципиента трансплантата; это не позволяет считать такое лечение достаточным; антимикробную чувствительность не определяли.
Частота и вид возбудителей. Обзор татуировочных случаев (Daddy-Gaoh, 2026) основан на опубликованных сообщениях; частоту в популяции он не оценивает.
Что мы читали. DermNet прочитан целиком. Работы Yang, Daddy-Gaoh, Alihosseini, Agbanyo, Cubeddu, Braile, Das и Weng мы читали только по аннотациям. Только по названию мы знаем работы: Marques и соавт. (2026, оптимизированный протокол посева биоптата кожи, An Bras Dermatol), заметку MMWR 2026 года (нетуберкулёзные микобактерии после косметических операций в Мексике) и описание инфекции M. szulgai на биологической терапии (An Bras Dermatol, 2026); утверждений из них в страницу не вошло.
Фотографии. Из одиннадцати снимков DermNet на этой странице часть подписана другим учреждением (Te Whatu Ora), часть показывает язвы; мы взяли два снимка с меткой «© DermNet».

Что не вошло в эту страницу

Дозы и длительность лечения по отдельным видам вне указанных в таблице, чувствительность к антибиотикам, лабораторные алгоритмы.
Лёгочные, лимфатические и распространённые нетуберкулёзные микобактериозы подробнее, чем сказано в тексте.
Профилактика: инфекционный контроль в татуировочных салонах и клиниках, безопасность воды.
Коррекция иммуносупрессии, тактика у детей и беременных.

Источники

DermNet NZ. Atypical mycobacterial infection. Ngan V, 2003; Oakley A, Ngan V, июнь 2014. dermnetnz.org/topics/atypical-mycobacterial-infection. Прочитана целиком. Два снимка с меткой «© DermNet».
Yang X, Chai S, Han Y, Wei A. Mycobacterium marinum Infection: A Clinical Case Report and 5-Year Systematic Literature Review (2021-2025). Clin Cosmet Investig Dermatol. 2026;19:610975. doi:10.2147/ccid.s610975. PMC13502333. Прочитана аннотация.
Braile M, Corvino G, Abate R, Conticelli M. Mycobacterium marinum Hand Infection in a Kidney Transplant Recipient: A Diagnostic Challenge. Infect Dis Rep. 2026;18(5):95. doi:10.3390/idr18050095. PMC13600029. Лицензия CC BY. Прочитана аннотация.
Daddy-Gaoh S, Foley SL, Kweon O, Kim SJ. Nontuberculous mycobacteria skin infections associated with tattoos. Front Public Health. 2026;14:1854792. doi:10.3389/fpubh.2026.1854792. PMC13388303. Лицензия CC BY. Прочитана аннотация.
Alihosseini C, Stein M, Madiedo ASA, Hesari R, Kauffman M, Zaiac MN. Asymptomatic Tattoo-Associated Cutaneous Nontuberculous Mycobacterial Infection: Case Report. JMIR Dermatol. 2026;9:e108587. doi:10.2196/108587. PMC13722100. Лицензия CC BY. Прочитана аннотация.
Cubeddu T, Pilloni L, Burrai GP и соавт. Mycobacterium chelonae as an Underrecognized Cause of Granulomatous Disease in Fish and Humans: A Molecular One Health Study. Pathogens. 2026;15(8):856. doi:10.3390/pathogens15080856. PMC13516837. Лицензия CC BY. Прочитана аннотация.
Das D, Majumder D, Nayak G, Banerjee S, Ghoshal U, Das NS. Approach to Diagnosis of Nontuberculous Mycobacteria from Skin and Soft Tissue Infection in Resource-limited Settings using Convenient Culture Techniques. Ann Afr Med. 2026;25(5):1120-1126. doi:10.4103/aam.aam_268_26. PMC13498352. Лицензия CC BY-NC-SA. Прочитана аннотация (часть результатов в аннотации обрезана).
Agbanyo A, Amoako YA, Opondo C и соавт. High-dose rifampicin and clarithromycin for 4 weeks versus standard-dose rifampicin and clarithromycin for 8 weeks to treat Buruli ulcer: An open-label, individually randomized, controlled trial in Ghana. PLoS Negl Trop Dis. 2026;20(9):e0014783. doi:10.1371/journal.pntd.0014783. PMC13645219. Лицензия CC BY. Прочитана аннотация.
Weng M, Zhou G, Wu Q и соавт. Mycobacterium tuberculosis and Mycobacterium avium Complex Cutaneous Co-Infection: Diagnostic and Therapeutic Challenges. Pathogens. 2026;15(7):774. doi:10.3390/pathogens15070774. PMC13414933. Лицензия CC BY. Прочитана аннотация.