Туберкулёз кожи: клиника, диагностика, лечение

Клиника и причины

Кто болеет и почему (DermNet, C, 5)

• Распространённость. Туберкулёз кожи остаётся редкой формой внелёгочного туберкулёза даже на Индийском субконтиненте, в странах Африки к югу от Сахары и в Китае. В обзоре 2026 года сказано, что в регионах со средней распространённостью туберкулёза самый частый и самый вялотекущий вариант - волчанка обыкновенная (Knecht-Gurwin, 2026, C, 4).
• Факторы риска. Тесный контакт с больным активным туберкулёзом; жизнь или поездки в страну или общину, где туберкулёз распространён; скученность, в том числе в домах престарелых, длительных стационарах и тюрьмах; работа в больницах. По оценке DermNet, активной болезнью заболевают около 10% инфицированных, поскольку на развитие инфекции влияет и генетическая восприимчивость.
• Возбудитель. Почти всегда M. tuberculosis. Это кислотоустойчивая микобактерия, как и возбудители лепры и нетуберкулёзных микобактериозов (например, M. marinum).
• Иммунитет. Прежнее заражение или прививка БЦЖ дают умеренный или высокий иммунитет. Подавление иммунитета лекарствами, ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, ВИЧ-инфекция и лейкозы могут привести к реактивации скрытой инфекции.
• БЦЖ. Вакцина изредка вызывает кожную инфекцию (волчанку, вызванную БЦЖ). Мутация STAT1 повышает восприимчивость к инфекции БЦЖ. Тем, кто получает ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, и детям матерей, получавших их при беременности, БЦЖ делать нельзя из-за риска распространённой инфекции БЦЖ.

Формы (DermNet, C, 5)

• Туберкулёзный шанкр (первичная форма). Появляется, когда бактерии попадают в кожу или слизистую из внешнего источника. Чаще болеют дети; заражение возможно после пирсинга, татуировки и других проколов кожи. Чаще страдают лицо, кисти и ноги. Через 1-4 недели возникает плотная красная папула, затем безболезненная неглубокая язва с зернистым дном и подрытым краем; возможны очаги по ходу лимфатических сосудов и увеличение ближайших лимфоузлов.
• Волчанка обыкновенная. Самая частая форма при повторном заражении. Поражается любая область; чаще всего описывают голову и шею. Мелкие чётко ограниченные красновато-коричневые папулы сливаются в бляшки студенистой консистенции («яблочное желе»). Очаги существуют годами, оставляют рубцы и обезображивание, иногда осложняются раком кожи.
• Бородавчатый туберкулёз кожи. Возникает при внесении бактерий в кожу того, кто уже болел и приобрёл иммунитет. Название «бородавка прозектора» связано с травмой в секционной. Выглядит как багровый или красно-коричневый бородавчатый нарост на коленях, локтях, кистях, стопах и ягодицах. Очаги могут существовать годами и иногда проходят без лечения.
• Околоотверстный туберкулёз. Автоинокуляция при тяжёлой внутренней болезни: бактерии оседают на границе кожи и слизистой, например вокруг носа, рта, в области заднего прохода. Образуются неглубокие язвы.
• Милиарный туберкулёз кожи. Распространение бактерий с кровью из активного внутреннего очага; чаще у детей и людей с ослабленным иммунитетом. На коже мелкие красные пятна размером с просяное зерно, которые некротизируются, превращаясь в язвы и абсцессы. Больной обычно тяжело болен.
• Туберкулёзная гумма (метастатический туберкулёзный абсцесс). Тоже результат заноса бактерий с кровью у детей и взрослых с ослабленным иммунитетом. Подкожный узел или холодный абсцесс на конечности; кожа над ним разрушается с образованием язвы, свищевых ходов.
• Скрофулодерма. Кожа поражается при прорастании туберкулёза из лежащего глубже лимфоузла или кости, нередко вместе с туберкулёзом лёгких. Чаще всего на шее и под нижней челюстью. Плотные безболезненные очаги вскрываются язвой с зернистым дном; могут заживать без лечения; на это уходят годы, и остаются рубцы.
• Туберкулиды. Реакции повышенной чувствительности у людей с умеренным или высоким иммунитетом к туберкулёзной палочке. DermNet отдельно перечисляет их на другой странице.

Описания случаев и серии (уровень C, 3-4)

• Волчанка мочки уха (Zhang, 2026, C, 4). У 45-летней женщины красная утолщённая бляшка с жёлтыми папулами и пустулами существовала более 30 лет; пациентка не лечилась, редко беспокоил зуд. Диагноз подтвердили гистология, положительные тест высвобождения гамма-интерферона, тест Xpert и посев; на компьютерной томографии лёгких нашли прежний очаг. После противотуберкулёзной терапии очаги заметно уменьшились.
• Бородавчатый туберкулёз 40 лет без диагноза (Wubalem, 2026, C, 4). У 60-летнего мужчины очаги на разных участках тела выглядели как крупные кольцевидные бляшки с плотным краем и атрофическими рубцами. Диагноз подтвердила тонкоигольная аспирационная цитология (некротизирующее гранулёматозное воспаление). За два месяца лечения наступило заметное улучшение.
• Скрофулодерма как повторный туберкулёз (Okada, 2026, C, 4). У 23-летнего мужчины, лечившегося от туберкулёза лёгких три года назад, возникла язва на правой стенке грудной клетки; под ней нашли межрёберные абсцессы. Диагноз подтвердили гистология кожи и положительная ПЦР в отделяемом. Авторы пишут, что повторный туберкулёз может проявиться скрофулодермой при переходе из абсцессов в кожу.
• Скрофулодерма, похожая на гнойный гидраденит (Raj, 2026, C, 4). Женщина 47 лет несколько лет страдала от припухлости на груди и разорвавшегося образования в правой подмышечной области; ей много раз вскрывали очаги и давали антибиотики без стойкого эффекта. Диагноз подтвердили визуализация, биопсия и тест амплификации нуклеиновых кислот на картриджах (материал взят под контролем ультразвука); после этого начали противотуберкулёзное лечение.
• Индуративная эритема Базена (Gunawan, 2026, C, 4). У женщины 31 года два года принимали это за узловатую эритему: на голенях и стопе были болезненные узлы, некоторые с изъязвлением, заживали пигментацией. Туберкулиновая проба была положительной; биопсия показала дольковый панникулит с гранулёматозным воспалением и казеозным некрозом; ПЦР выявила ДНК микобактерии, в мокроте и на рентгене нашли туберкулёз лёгких. Через два месяца лечения кожные очаги заметно улучшились.
• Волчанка у ребёнка (Mallick, 2026, C, 4). Трёхлетнему мальчику поставили диагноз после двух лет существования язвенного очага на лице: кислотоустойчивые палочки в окраске не нашли, диагноз опирался на клинику и гистологию (гранулёматозное воспаление с гигантскими клетками Ланганса). На стандартном лечении очаг в основном разрешился.
• Серии из тропических и субтропических стран (уровень C, 4). В серии из восьми больных из бразильской Амазонии (2021-2023) было четыре случая индуративной эритемы Базена, два скрофулодермы, по одному - бородавчатого туберкулёза и волчанки (Sobral, 2025). В серии из десяти ВИЧ-отрицательных больных из Камеруна (2018-2022) было три случая скрофулодермы, по два - папулонекротического туберкулида и бородавчатого туберкулёза, по одному - гуммы, волчанки и диссеминированного туберкулёза; на лечении у всех было улучшение (Ekambi Kotto, 2025).

Диагностика

• Биопсия кожи (DermNet, C, 5). Диагноз обычно ставят или подтверждают по гистологической картине. Типичные бугорки - казеозные эпителиоидные гранулёмы с кислотоустойчивыми палочками. При некоторых формах бактерий очень мало, и найти их трудно.
• Обнаружение возбудителя (DermNet). Специальные окраски (Циль-Нельсен), ПЦР и посев в лаборатории. В описании ребёнка с волчанкой диагноз поставили без положительной окраски на кислотоустойчивые палочки, по клинике и гистологии (Mallick, 2026).
• Другие тесты (DermNet). Проба Манту (туберкулиновая проба); тест высвобождения гамма-интерферона, например QuantiFERON-TB Gold; посев мокроты (результат бывает через месяц и позже); рентген грудной клетки и другие исследования для поиска внелёгочной инфекции.
• Дерматоскопия волчанки (DermNet; Sunil, 2026, C, 5). Розово-красный фон, белые бесструктурные участки, жёлто-белые глобулы, белая шелуха, короткие и длинные линейные сосуды и ветвящиеся телеангиэктазии; фолликулярных кератотических пробок нет, что помогает отличить волчанку обыкновенную от диссеминированной милиарной волчанки лица. По обзору 2026 года, у разных гранулёматозных болезней дерматоскопические признаки накладываются друг на друга, поэтому одной дерматоскопии для диагноза недостаточно, а золотым стандартом остаётся гистология.
• Подозрение на смешанную инфекцию (Weng, 2026, C, 4). У женщины с разрушительным очагом в паховой и промежностной области, где одновременно нашли M. tuberculosis и комплекс M. avium, обычное противотуберкулёзное лечение дало временное частичное улучшение, затем наступило ухудшение и новая деструкция кости. Полное излечение наступило после добавления схемы против комплекса M. avium (азитромицин и короткий курс амикацина). Авторы называют полезным сочетание метагеномного секвенирования нового поколения и посева и предупреждают, что результат секвенирования надо трактовать в клиническом контексте.
• Туберкулиды (Poonia, 2024, C, 3). В ретроспективном анализе индийской клиники из 225 больных кожным туберкулёзом (2000-2019) туберкулиды были у 34; у всех 34 туберкулиновая проба была положительной, а диагноз подтверждали клиникой, гистологией и поиском внутреннего очага туберкулёза, который нашли у 20 из 34. Чаще других был лишай золотушных (21 больной).

С чем дифференцируют

DermNet перечисляет дифференциальные диагнозы отдельно для каждой формы.

• Туберкулёзный шанкр (DermNet). Инфекции, вызванные нетуберкулёзными микобактериями, и другие оппортунистические инфекции.
• Волчанка обыкновенная (DermNet). Лепра и саркоидоз. Обзор 2026 года добавляет, что дерматоскопические признаки накладываются у гранулёматозных болезней, в том числе у лепры, саркоидоза, кольцевидной гранулёмы, липоидного некробиоза и гранулёматозного варианта розацеа (Sunil, 2026).
• Бородавчатый туберкулёз (DermNet). Вирусные бородавки и кератозы.
• Околоотверстный туберкулёз (DermNet). Болезнь Крона и сифилис.
• Скрофулодерма (DermNet). Нетуберкулёзные микобактериозы и абсцесс. В описании Raj (2026) очаг принимали за гнойный гидраденит.
• Индуративная эритема Базена (Gunawan, 2026). В описанном случае два года принимали за узловатую эритему; авторы советуют пересматривать этот диагноз при рецидивирующих или изъязвляющихся узлах, особенно там, где туберкулёз распространён.

Лечение

Схемы приведены так, как их называют источники. Дозы и сроки подбирает врач (дерматовенеролог и фтизиатр); ориентируйтесь на действующие инструкции. Регистрация и наличие препаратов в России не проверялись.

Лекарственные взаимодействия, побочные действия и контроль анализов крови при противотуберкулёзном лечении в использованных источниках подробно не разобраны; их определяет назначивший лечение врач.

Течение и прогноз

• Самопроизвольное заживление (DermNet). Возможно при туберкулёзном шанкре, скрофулодерме и бородавчатом туберкулёзе. Волчанка обыкновенная без лечения обычно прогрессирует, как и большинство случаев бородавчатого туберкулёза и скрофулодермы.
• Рубцы и обезображивание (DermNet). Волчанка и скрофулодерма могут быть разрушительными и заживать грубыми рубцами.
• Рак кожи (DermNet; Knecht-Gurwin, 2026). В рубце после волчанки через 25-30 лет у части больных (до 10%) развивается плоскоклеточный рак или другие злокачественные опухоли кожи; обзор 2026 года советует внимательно наблюдать давно существующие и нетипичные очаги. Подробнее о раке см. плоскоклеточный рак кожи.
• Повторное появление (DermNet). Редко после заживления волчанка или бородавчатый туберкулёз появляются на прежнем месте; первичный кожный туберкулёз изредка распространяется.
• Тяжёлые формы (DermNet). Милиарный туберкулёз указывает на значимое системное заболевание, которое может быть смертельным. Некоторые формы связаны с низким иммунитетом и могут говорить о состоянии с иммунодефицитом или тяжёлой внутренней инфекции.
• Ответ на лечение (DermNet). При адекватном курсе лечение обычно успешно, хотя некоторые кожные очаги заживают медленно.
• Когда срочно к врачу. Тяжёлое общее состояние с распространённой сыпью из мелких элементов, превращающихся в язвы (признак милиарной формы), и новый узел или язва в давнем рубце после волчанки (риск рака кожи) требуют срочной очной оценки.

Спорные вопросы и ограничения

Источники

1. DermNet NZ. Cutaneous tuberculosis. Ngan V, 2003; обновили Oakley A, 2015; обновление DermNet, 2023. dermnetnz.org/topics/cutaneous-tuberculosis. Прочитана целиком. Три снимка с меткой «© DermNet».
2. Knecht-Gurwin K, Chlebicka I, Matusiak Ł, Woźniak Z, Bieniek A, Szepietowski JC. Cutaneous Tuberculosis in the Modern Era: A Case of Lupus Vulgaris with Surgical Management and a Review of Clinical Spectrum, Diagnostic Challenges, and Malignant Potential. J Clin Med. 2026;15(2):702. doi:10.3390/jcm15020702. PMC12842349. Лицензия CC BY. Прочитана аннотация.
3. Sunil SS, Korecka K, Polańska A. Dermoscopic Patterns in Granulomatous Diseases: A Narrative Review. J Clin Med. 2026;15(20):7821. doi:10.3390/jcm15207821. PMC13705128. Лицензия CC BY. Прочитана аннотация.
4. Zhang X, Xu Y, Song L, Wu M. A 45-Year-Old Woman With 30-Year History of a Nodule of the Earlobe Diagnosed as Lupus Vulgaris (Cutaneous Tuberculosis). Am J Case Rep. 2026;27:e954366. doi:10.12659/ajcr.954366. PMC13656826. Прочитана аннотация.
5. Wubalem SM, Kefetew HM, Abduselam SY, Hussien SA. Long-standing, multifocal Tuberculosis verrucosa cutis: Undiagnosed for 40 years. IDCases. 2026;44:e02568. doi:10.1016/j.idcr.2026.e02568. PMC13090542. Лицензия CC BY. Прочитана аннотация.
6. Okada Y, Okada A, Miyagawa S, и соавт. A Rare Case of Scrofuloderma Presenting as Recurrent Tuberculosis in a Young Patient. Respirol Case Rep. 2026;14(7):e70694. doi:10.1002/rcr2.70694. PMC13384745. Прочитана аннотация.
7. Raj M, Suvvari TK, Thomas V, и соавт. Cutaneous tuberculosis with features suggestive of scrofuloderma masquerading as hidradenitis suppurativa: a case report. Ther Adv Infect Dis. 2026;13:20499361261449091. doi:10.1177/20499361261449091. PMC13195225. Прочитана аннотация.
8. Gunawan H, Hidayah RMN, Maharani RH, и соавт. A Diagnostic Challenge of A Two-Year Misdiagnosis of Erythema Induratum of Bazin As Erythema Nodosum. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2026;19:643959. doi:10.2147/ccid.s643959. PMC13723172. Прочитана аннотация.
9. Mallick SA, Abdullah A, Ahmed M, Shabbir A, Shabbir I. When the Skin Speaks: A Case of Lupus Vulgaris in a Toddler. Infect Dis Clin Microbiol. 2026;8(3):315-318. doi:10.36519/idcm.2026.938. PMC13277594. Прочитана аннотация.
10. Weng M, Zhou G, Wu Q, и соавт. Mycobacterium tuberculosis and Mycobacterium avium Complex Cutaneous Co-Infection: Diagnostic and Therapeutic Challenges. Pathogens. 2026;15(7):774. doi:10.3390/pathogens15070774. PMC13414933. Лицензия CC BY. Прочитана аннотация.
11. Sobral LRDS, Souza INTC, Aranha MFAC, и соавт. Clinical and epidemiological characterization of patients with cutaneous tuberculosis treated at a referral center in the Brazilian Amazon: case series. An Bras Dermatol. 2025;100(2):228-236. doi:10.1016/j.abd.2024.05.007. PMC11963214. Лицензия CC BY. Прочитана аннотация.
12. Ekambi Kotto R, Nkoro GA, Mendouga Menye CR, и соавт. Cutaneous tuberculosis and its pleomorphic presentations in human immunodeficiency virus-negative patients: a case report. J Med Case Rep. 2025;19(1):90. doi:10.1186/s13256-024-04918-0. PMC11877710. Прочитана аннотация.
13. Poonia K, Thami GP, Dogar K, Jain S. Clinico-Laboratory Profile of Tuberculides: An Experience at a Tertiary Care Centre from Chandigarh, India. Indian J Dermatol. 2024;69(2):201. doi:10.4103/ijd.ijd_1191_23. PMC11149802. Лицензия CC BY-NC-SA. Прочитана аннотация.
14. Клинические рекомендации «Туберкулёз у взрослых». Российское общество фтизиатров, 2022 (по тексту на pravo.ppt.ru). Прочитаны выборочно; страница с режимами не загрузилась.