Кожный атлас / Пигмент, сосуды, лимфоцитарные и системные / Лекарственные и немеланиновые пигментации кожи

Лекарственные и немеланиновые пигментации кожи

Drug-induced hyperpigmentation, exogenous ochronosis, argyria; L81.8 по МКБ-10

Российская клиническая рекомендация «Другие уточнённые нарушения пигментации» (L81.8) относит к немеланиновым пигментациям отложение железа, охроноз и аргирию, а также описывает татуировки. Дерматологу в этой группе чаще всего встречаются лекарственная гиперпигментация (миноциклин, амиодарон, противомалярийные и противоопухолевые препараты), экзогенный охроноз от гидрохинона и аргирия от препаратов серебра. На странице собраны признаки, классификации, диагностика и лечение.

Нарушения пигментации КР «Другие уточнённые нарушения пигментации», обзоры, метаанализ 2026 года Фотографий нет Обновлено 9 ноября 2026

Коротко

КР определяет немеланиновые пигментации как накопление в коже красящих веществ немеланиновой природы: железа, охронотического пигмента, серебра. Отдельно в КР описаны татуировки. Диагноз клинический; КР рекомендует дерматоскопию, лампу Вуда и мексаметрию КР: C/5.
Лекарственная пигментация составляет 10-20% приобретённых гиперпигментаций (DermNet, C, 5). Основные группы: тетрациклины (миноциклин), противомалярийные, амиодарон, противоопухолевые, фенотиазины и трициклические антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные, тяжёлые металлы.
Миноциклиновая пигментация бывает трёх типов: 1 - сине-чёрная на рубцах и местах воспаления, 2 - серо-синяя на неизменённой коже, чаще голеней, 3 - вид «грязной кожи» на открытых солнцу участках; частота до 15% при длительном приёме (C, 5).
Экзогенный охроноз - сине-чёрная или серо-коричневая пигментация скуловых областей после многолетнего нанесения гидрохинона (описан и при 2%), фенола, резорцина. Ранняя стадия похожа на мелазму; продолжение гидрохинона усиливает пигментацию. Подтверждает диагноз биопсия: охряные «бананообразные» волокна в дерме (C, 5).
Аргирия - равномерная сине-серая пигментация кожи, слизистых, ногтей и склер от длительного приёма препаратов серебра (по обзору, для генерализованной формы нужно около 6 г внутрь или 1 г внутривенно); всё чаще описывается после приёма коллоидного серебра (C, 5).
Лечение: отмена препарата и защита от солнца; пигментация может побледнеть за месяцы (после амиодарона до года) или сохраниться. При охронозе и аргирии описаны лазеры с модуляцией добротности, данные ограничены отдельными случаями (C, 5).

Причины и клиническая картина

По российской КР

Определения. Немеланиновые пигментации - накопление в коже красящих веществ немеланиновой природы: железа, охронотического пигмента (алкаптонурия), серебра (аргирия). Татуировка - внесение перманентного пигмента в кожу с травмой кожного покрова.
Цвет кожи и типы гипермеланоза. Цвет складывается из оксигемоглобина, деоксигемоглобина, каротина и экзогенных пигментов и меланина. По цвету различают меланодермию (коричневую или чёрную; эпидермальный гипермеланоцитоз или гипермеланоз) и церулодермию (синюю или серую; дермальный гипермеланоцитоз). Диффузный гипермеланоз, по КР, часто бывает признаком системной болезни (метаболической, эндокринной) или следствием лекарств.
Факторы. Внутренние: наследственные, эндокринные, воспалительные, нервные, дефицит нутриентов. Внешние: солнце, повреждения кожи, химические вещества, лекарства.
Эпидемиология. Охроноз, по КР, чаще у мужчин 30-50 лет (без уточнения, эндогенный или экзогенный); татуировки по опросу 2015 года есть у 29% взрослых в США.
Клиника. Серовато-коричневые и коричневые очаги на лице, руках и ногах; после татуировки - пигментация разной интенсивности.

Лекарственная гиперпигментация

Механизмы (DermNet, C, 5). Отложение металлов (железа, серебра, золота) в дерме после повреждения сосудов без заметного увеличения меланина; комплексы препарата с меланином, часто после солнца; неспецифический поствоспалительный гипермеланоз; накопление самого препарата или его взаимодействие с веществами кожи.
Как развивается (метаанализ 2026 года, C, 2). Пигментация приобретённая, нарастает медленно, распространяется месяцами и годами после начала приёма; связь с препаратом трудно установить из-за поздней манифестации и приёма нескольких лекарств.
Частота по группам (метаанализ 2026 года, 22 исследования, C, 2). Общая частота 36,7%; выше всего при ингибиторах тирозинкиназ (89,2%) и агонистах рецептора меланокортина 4 типа (71,4%), затем антибиотики (52,0%), противоопухолевые (35,5%), противомалярийные (29,0%); чаще других назывались миноциклин, гидроксихлорохин и гидроксимочевина. В метаанализ вошли разнородные исследования (в том числе внутриочаговые и наружные препараты), поэтому общая цифра мало применима к практике.
Испанская серия (C, 4). 16 случаев на 1217 первичных приёмов (1,31%), средний возраст 63 года; чаще всего нестероидные противовоспалительные (25%), гипотензивные (18,75%), противомалярийные (12,5%); пигментация была на слизистой рта у 25%, на открытых участках у 37,5%, диффузная у 7 человек.

Экзогенный охроноз

Причины (C, 5). Чаще всего длительное нанесение отбеливающих средств с гидрохиноном, обычно в концентрации выше 2%; описан и при 2% после 7-8 лет применения. Реже фенол, резорцин, пикриновая кислота, ртуть, инъекции хинина, противомалярийные внутрь. Спиртовые растворы гидрохинона опаснее кремов. Предрасполагают длительное солнце без защиты, работа на улице, нанесение на большие площади и в больших количествах. Развивается за 6 месяцев - 3 года и дольше.
Механизм. Наиболее принятая гипотеза: гидрохинон локально конкурентно ингибирует оксидазу гомогентизиновой кислоты, кислота и её продукты накапливаются и полимеризуются в охронотический пигмент в сосочковом слое дермы (C, 5).
Клиника. Симметричные бессимптомные серо-коричневые и сине-чёрные пятна на скулах, висках, нижней части щёк, шее; точечные «икринки» (папулы как икра), позже папулы и узлы (C, 5). В систематическом обзоре 126 случаев больше половины пациентов имели фототип V-VI; около трети в одной когорте сначала лечились от мелазмы (по пересказу в описании случая 2026 года, C, 4). Описан у европейцев и латиноамериканцев, в Азии, в США - 22 случая за 50 лет (по данным обзора 2015 года).
Эндогенный охроноз (алкаптонурия) - аутосомно-рецессивная болезнь с дефектом оксидазы гомогентизиновой кислоты: пигментация кожи, хрящей ушей, склер, поражение суставов, сердца, мочевых путей, моча темнеет на воздухе. Экзогенный охроноз системных проявлений не даёт (C, 5).

Аргирия и другие металлы

Аргирия (C, 5). Равномерная синяя или сине-серая пигментация кожи (усиливается на солнце), слизистых и ногтей с поражением лунок, голубые дёсны, серо-голубые или тёмно-коричневые конъюнктивы, металлический оттенок волос. Источники серебра: нитрат и сульфадиазин серебра, назальные капли, стоматологические материалы (амальгамная «татуировка» слизистой щеки), рассасывающийся шовный материал, ювелирные порошки, иглы для иглоукалывания, добавки и коллоидное серебро. Системная форма поражает печень, почки, селезёнку; серебро определяется в крови и моче.
Другие металлы. Золото и ртуть дают сине-серую пигментацию кожи и слизистых; препараты железа - сине-серую или коричневую в месте инъекции (C, 5).

Классификация и выбор тактики

Общепринятой классификации лекарственных и немеланиновых пигментаций нет. КР приводит несколько описательных делений нарушений пигментации; для отдельных состояний есть свои стадии и типы.

Деления нарушений пигментации по КР

Признак	Группы по КР
Происхождение	Наследственные болезни (черный акантоз, нейрофиброматоз, синдром Пейтца-Егерса, недержание пигмента); пороки развития и новообразования (невусы, меланоз Дюбрея, меланома, лентиго); гормональные влияния (мелазма беременных, болезнь Аддисона, акромегалия, гипотиреоз)
Патогенез	С увеличением числа меланоцитов; с увеличением количества меланина; немеланиновые пигментации
Площадь	Генерализованная диффузная, генерализованная сетчатая, ограниченные дисхромии
Цвет	Меланодермия (коричневая или чёрная) и церулодермия (синяя или серая)

В разделе «Классификация» КР называет основной классификацией фототипы кожи по Фицпатрику (I-VI); это классификация реакции кожи на солнце, она не делит сами нарушения пигментации КР: без уровня.

Типы миноциклиновой пигментации

Тип	Цвет	Где	Предполагаемый механизм
1	Сине-чёрный	Рубцы, места бывшего воспаления	Вероятно, хелаты железа
2	Серо-синий	Неизменённая кожа, особенно голени	Вероятно, метаболиты препарата в коже
3	Вид «грязной кожи»	Открытые солнцу участки	Больше меланина в эпидермисе и в макрофагах дермы

По обзор и серия случаев 2019 года C, 5; частота до 15%, особенно при длительном приёме. Обзор мы читали через извлечение текста из PDF; номера типов приведены по нему.

Стадии и степени экзогенного охроноза

Система	Стадии
Dogliotti и Leibowitz (1979)	I - эритема и лёгкая гиперпигментация (клинически может не отличаться от мелазмы); II - нарастающая гиперпигментация, пигментированный коллоидный милиум («икринки»), небольшая атрофия; III - папулёзно-узловые (саркоидоподобные) элементы
Phillips (1986)	Лёгкая - огрубение и потемнение кожи; средняя - крупные чёрные папулы на нормально окрашенной коже; тяжёлая - крупные сливающиеся тёмные папулы-«икринки»
Hardwick (1989)	I - слабая пятнистая «сажистая» пигментация; II - отчётливая точечная пигментация, мелкие папулы; III - тёмные отложения и папулы; IV - коллоидные милиумы 1 мм и больше; V - келоидоподобные узлы и кисты

По обзору 2015 года C, 5. Авторы обзора подчёркивают, что на I стадии охроноз принимают за мелазму и продолжают гидрохинон.

Как источники связывают ситуацию и метод

Ситуация	Что предлагают	Уровень
Подозрение на лекарственную пигментацию	Подробный лекарственный анамнез, отмена подозреваемого препарата по согласованию с лечащим врачом, защита от солнца при фотосенсибилизирующих препаратах; участие дерматолога	C, 5
Пигментация на гидрохиноне, пятна стали сине-серыми или темнеют несмотря на лечение	Прекратить гидрохинон и другие отбеливающие средства, биопсия из пятнистого очага или ранних «икринок», строгая фотозащита	C, 5, C, 4
Экзогенный охроноз подтверждён	Фотозащита; наружно ретиноевая кислота, гликолевая кислота, слабые топические кортикостероиды короткими курсами; пилинги гликолевой или трихлоруксусной кислотой; лазеры с модуляцией добротности (александритовый 755 нм, неодимовый 1064 нм)	C, 5
Аргирия	Прекратить приём серебра, фотозащита; при локальной форме лазер Nd:YAG с удвоением частоты с модуляцией добротности	C, 5
Гиперпигментация в косметологической практике (по КР)	Ультразвуковой пилинг 10-15 процедур 2-3 раза в неделю; световые методы и неабляционный лазер 4-6 процедур раз в 3 недели; поверхностные пилинги 4-6 процедур раз в 7-10 дней, срединные 3-5 процедур раз в 3-4 недели; аутологичная плазма	КР: C/5, КР: B/4

Ограничения. Типы миноциклиновой пигментации и стадии охроноза описательные, их надёжность не проверялась. Рекомендации по лечению охроноза и аргирии основаны на отдельных случаях. Методы КР относятся к гиперпигментации в целом; отдельно для немеланиновых пигментаций КР лечение не описывает.

Диагностика

По российской КР

Диагноз ставится по картине и осмотру врача-косметолога. В анамнезе: длительность и динамика пигментации, семейная склонность, болезни внутренних органов, лекарства (начало, длительность, смена дозы и препарата), профессиональные вредности, солнце и другие излучения, косметологические процедуры.
Лабораторно: общий анализ крови, цинк, медь, железо, ферритин (уровень доказательности в КР не указан).
Дерматоскопия КР: C/5; лампа Вуда для оценки глубины пигмента: усиление окраски - эпидермальный, без усиления - дермальный КР: C/5; мексаметрия для количественной оценки меланина и эритемы КР: C/5.
Консультация эндокринолога при метаболическом синдроме, ожирении, сахарном диабете 2 типа; терапевта для исключения противопоказаний КР: C/5.

Что добавляют обзоры

Лекарственная пигментация. Полный анамнез и осмотр кожи и других органов; хронология приёма препарата часто неясна, при нескольких лекарствах причину установить трудно (C, 5). Биопсия не всегда отличает лекарственную пигментацию от других причин усиленного меланогенеза; исключение - пигментация тяжёлыми металлами (C, 5).
Экзогенный охроноз. Лампа Вуда и фотография в ультрафиолете не отличают его от мелазмы надёжно, тем более что они сочетаются. Конфокальная микроскопия показывает в дерме гипорефрактильные овальные и бананообразные пространства; «золотой стандарт» - биопсия (C, 5).
Аргирия. Биопсия с электронной микроскопией; состав пигмента уточняют микроскопией в тёмном поле, рентгеновской энергодисперсионной спектроскопией и другими методами (C, 5).

С чем дифференцируют

Мелазма. Связана с гормональными факторами, отвечает на гидрохинон; охроноз от гидрохинона темнеет, приобретает сине-серый оттенок, позже появляются «икринки» (C, 4).
Болезнь Аддисона, гемохроматоз, метгемоглобинемия - основной дифференциальный ряд аргирии по обзору; также пигментация от золота, ртути, мышьяка, висмута и лекарств (C, 5).
Поствоспалительная гиперпигментация и фиксированная лекарственная эритема. Пигментация после фиксированной эритемы локальная и постепенно бледнеет (DermNet, C, 5); см. также токсидермия.
Невус Ота - в дерматоскопическом дифференциальном ряду экзогенного охроноза (C, 5).
Эндокринные и метаболические причины, идиопатическая гиперпигментация - по обзору 2019 года (C, 5); чёрный акантоз КР относит к наследственным причинам пигментации.
Фототоксические реакции на амиодарон и другие фотосенсибилизаторы.

Дерматоскопия

При экзогенном охронозе описаны тёмно-коричневые глобулы и глобулоподобные структуры на диффузном коричневом фоне; при мелазме - тонкая коричневая сеть на светло-коричневом бесструктурном фоне. Оба состояния сочетаются, поэтому только на дерматоскопию полагаться нельзя (C, 5, обзор 2015 года). Иллюстраций нет.

Гистология

Экзогенный охроноз. Патогномоничны охряные бананообразные волокна в дерме; гомогенизация и набухание коллагеновых пучков в сосочковом и сетчатом слое. Для биопсии лучше брать пятнистые очаги или ранние папулы-«икринки» (C, 5).
Аргирия. Тёмно-коричневые или чёрные гранулы серебра внеклеточно в дерме, сосредоточены у базальной мембраны потовых желёз, во влагалищах волосяных фолликулов, по нервам, стенкам капилляров и эластическим волокнам; при электронной микроскопии электронно-плотные гранулы в лизосомах макрофагов или внеклеточно (C, 5).
Миноциклин, тип 3. Больше меланина в эпидермисе и в макрофагах дермы (C, 5).

Лечение

Что рекомендует российская КР

Метод	Схема по КР	Уровень
Ультразвуковой пилинг	10-15 процедур 2-3 раза в неделю	КР: C/5
Фототерапия (селективный фототермолиз)	4-6 процедур раз в 3 недели	КР: B/4
Неабляционный лазер	4-6 процедур раз в 3 недели; параметры по глубине пигмента и фототипу	КР: B/4
Химические пилинги	Поверхностные 4-6 процедур раз в 7-10 дней; срединные 3-5 процедур раз в 3-4 недели	КР: B/4
Аутологичная богатая тромбоцитами плазма	Схема не указана	КР: B/4

Лечение, по КР, амбулаторное, у косметолога; реабилитация и профилактика не проводятся. На исход влияют эндокринные болезни и фотосенсибилизирующие лекарства.

Лекарственная пигментация

Отмена препарата часто ведёт к побледнению; пигментация может держаться долго или остаться навсегда (DermNet, C, 5). В испанской серии в анализ брали только тех, у кого после отмены наступило улучшение (C, 4).
Сроки (C, 5). После амиодарона пигментация обратима в течение года после отмены; после циклофосфамида проходит за 6-12 месяцев; после блеомицина (полосовидная, у 20-30%) проходит и возвращается при повторном назначении, часто сильнее; после 5-фторурацила постепенно исчезает. При цисплатине (до 70%) риск растёт с числом курсов.
Фотозащита при фотосенсибилизирующих препаратах; при пигментации от амиодарона описан эффект лазера (DermNet, C, 5).

Экзогенный охроноз

Прекратить гидрохинон и другие отбеливающие средства; строгая фотозащита (шляпы с широкими полями, очки, одежда, солнцезащитные средства) (C, 5).
Наружно: ретиноевая кислота, гликолевая кислота, слабые топические кортикостероиды осторожно; описано улучшение на тетрациклине при саркоидоподобной форме (один случай); витамины C и E (C, 5).
Процедуры: пилинги гликолевой и трихлоруксусной кислотой, дермабразия, сочетание дермабразии и CO2-лазера (один случай), александритовый лазер 755 нм с модуляцией добротности (2 пациента, 6-8 Дж/см2), рубиновый лазер, неодимовый лазер 1064 нм с модуляцией добротности (C, 5). Результаты непостоянны.
Профилактика: по данным обзора, гидрохинон считается безопасным в косметике до 1% в клеях для ногтей и красках для волос и не должен входить в другие несмываемые косметические средства (C, 5).

Аргирия

Прекратить приём серебра, фотозащита. Гидрохинон, дермабразия и пеницилламин внутрь результатов не дали; лазер Nd:YAG с удвоением частоты и модуляцией добротности может помочь при локальной форме, описан успешный случай при генерализованной (C, 5).

Регистрацию препаратов и устройств в России мы не проверяли.

Спорные вопросы и ограничения

Где источники расходятся и где данных мало

Содержание КР. КР определяет немеланиновые пигментации и татуировки, а лечение описывает для гиперпигментации в целом; ни охроноз, ни аргирия, ни удаление татуировок в разделе лечения отдельно не разобраны. Классификацией КР называет фототипы по Фицпатрику.
Уровни доказательности КР. Методам лечения присвоен уровень B, 4 при единственном источнике в списке литературы (российское руководство для косметологов 2021 года); в критериях качества для пилингов указан уровень B, 3. Год утверждения в тексте не указан («202_»).
Эпидемиология охроноза в КР. Фраза о преобладании у мужчин 30-50 лет не уточняет, какой охроноз имеется в виду; описанные в обзоре 2015 года индийские случаи экзогенного охроноза - у женщин, применявших отбеливающие средства.
Метаанализ 2026 года. Объединяет очень разные исследования (наружный 5-фторурацил, внутриочаговый блеомицин, капли латанопроста, системные препараты); в разделе результатов число включённых исследований указано и как 4, и как 22. Общую частоту 36,7% мы не используем для оценки риска.
Концентрация гидрохинона. Обзор 2015 года связывает охроноз с концентрациями выше 2%, при этом приводит случаи при 2%; описание случая 2026 года называет риск выше при 4% и выше.
Дозы серебра. Порог 6 г внутрь или 1 г внутривенно взят из описания случая со ссылкой на литературу; первоисточник мы не читали.
Как мы читали источники. Обзор 2019 года и страницу DermNet мы читали через автоматическое извлечение текста; таблица DermNet с цветом пигментации по препаратам не извлеклась. Фотографий на странице нет.

Источники

Клинические рекомендации «Другие уточненные нарушения пигментации» (L81.8). Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Взрослые. Год утверждения в тексте не указан. Текст ЦНИКВИ; прочитан целиком.
Giménez García RM, Carrasco Molina S. Drug-Induced Hyperpigmentation: Review and Case Series. J Am Board Fam Med. 2019;32(4):628-638. doi:10.3122/jabfm.2019.04.180212. jabfm.org. Прочитан через извлечение текста из PDF.
Alharithy R, Alotaibi K, Bin Salamah R и соавт. Drug induced hyperpigmentation: systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2026;13:1674278. doi:10.3389/fmed.2026.1674278. PMC13096743. Прочитаны аннотация, введение, методы и начало результатов.
DermNet. Drug-induced hyperpigmentation. dermnetnz.org/topics/drug-induced-hyperpigmentation. Прочитан через извлечение текста, без таблицы.
Bhattar PA, Zawar VP, Godse KV и соавт. Exogenous Ochronosis. Indian J Dermatol. 2015;60(6):537. doi:10.4103/0019-5154.169122. PMC4681189. Прочитан целиком.
Molina-Hernandez AI, Diaz-Gonzalez JM, Saeb-Lima M и соавт. Argyria after Silver Nitrate Intake: Case Report and Brief Review of Literature. Indian J Dermatol. 2015;60(5):520. doi:10.4103/0019-5154.164427. PMC4601443. Прочитан целиком.
Negassi B, Sit C, Verma KK и соавт. Exogenous Ochronosis Masquerading As Melasma in Skin of Color: Indications for Early Detection and Updated Clinical Review. Cureus. 2026;18(8):e115528. doi:10.7759/cureus.115528. PMC13626390. Прочитаны описание случая и обсуждение.