Системная склеродермия

Причины и клиническая картина

Причины и классификация

• Механизм (DermNet, C, 5). Аутоиммунное заболевание с воспалением, фиброзом и поражением сосудов. Точные механизмы неизвестны: генетическая предрасположенность плюс провоцирующее событие запускают врождённые и приобретённые иммунные реакции. У ближайших родственников больных риск выше в 10-16 раз. Описаны связи с травмой, кремнием, винилхлоридом, хлорированными растворителями, трихлорэтиленом, сварочными дымами, ароматическими растворителями, кетонами, блеомицином и, возможно, другими препаратами (витамин K, кокаин, пеницилламин, средства для снижения аппетита, некоторые противоопухолевые).
• Основа в российской рекомендации (КР254, C, 5; изложено своими словами). Этиология неизвестна; патогенез включает три звена: васкулопатию мелких сосудов, гуморальные и клеточные иммунные нарушения и активацию образования коллагена. Склеродермическую группу болезней, по КР254, составляют также очаговая склеродермия, диффузный эозинофильный фасциит, склередема Бушке (в тексте рекомендации «склеродерма Бушке»), индуцированные формы и псевдосклеродермические синдромы. Локализованную склеродермию (морфею) рекомендация описывает как кожное заболевание без поражения внутренних органов, с хорошим прогнозом; о ней есть отдельная страница.
• Диффузная форма (DermNet). У двух третей больных; кожа поражена широко, включая проксимальные отделы конечностей; болезнь нередко быстро прогрессирует с выраженным вовлечением внутренних органов. КР254: острое начало, кожа уплотняется выше локтевых и коленных суставов, захватывает лицо, грудь, живот; в дебюте часто артрит, миозит, лихорадка и потеря веса; характерны антитела к топоизомеразе 1 (Scl-70); пятилетняя выживаемость, по данным рекомендации, 50-60%.
• Лимитированная форма (DermNet). У трети больных; склероз ограничен пальцами, дистальными отделами конечностей (не выше локтей и колен) и лицом. Течёт медленнее, внутренних органов затрагивает меньше; при этом есть риск лёгочной артериальной гипертензии, особенно на поздних стадиях. Раньше эту форму называли CREST-синдромом (кальциноз, феномен Рейно, нарушение моторики пищевода, склеродактилия, телеангиэктазии). КР254: феномен Рейно, кожные признаки появляются в среднем через 5 лет, лёгочная артериальная гипертензия примерно в 6-10% случаев, характерны антицентромерные антитела.
• Другие варианты (DermNet, КР254). Перекрёстный синдром (до 20% больных): присоединяются артрит, красная волчанка или миозит; о соседних болезнях есть страницы про красную волчанку и дерматомиозит. Системный склероз без склеродермы: есть органные проявления, феномен Рейно и специфические антитела, при этом кожа не уплотнена; по КР254 диагноз часто запаздывает, прогноз хуже. Ювенильная форма редкая; по КР254 кожные изменения у детей могут быть очаговыми или линейными, специфические антитела находят примерно у половины, прогноз благоприятнее, чем после 16 лет.

Антитела

• Антитела при ранней диффузной форме (проспективный регистр одного центра, ACR Open Rheumatol, 2026, C, 3). В регистре с 2012 по 2021 год 115 больных с ранней диффузной формой или риском её развития: антитела к РНК-полимеразе III у 42, к Scl-70 у 29, антицентромерные у 6, трижды отрицательные у 38; медиана наблюдения 5,5 года. Среди 92 больных для анализа времени до событий новое клиническое событие возникло у 54,3%. Среди первых событий у больных с антителами к РНК-полимеразе III чаще были склеродермический почечный криз (6,3% против 3,6% при Scl-70 и 0% при трёх отрицательных), злокачественные опухоли (35,7%, 24,1%, 15,8%), смерть (9,4%, 3,6%, 0%) и снижение форсированной жизненной ёмкости лёгких (15,6%, 10,7%, 12,5%). Ухудшение кожного счёта было чаще у трижды отрицательных (15,6% против 10,7% и 9,4%). Авторы описывают различия как численные в одном центре.

Кожные проявления

Перечень по DermNet (C, 5); признаки связаны с сосудистым, воспалительным и фиброзным поражением. Часты слабость, боли в суставах и мышцах.

• Склероз кожи. Протяжённость определяет форму (диффузная или лимитированная). Склеродактилия - утолщение и стянутость кожи пальцев (рук и ног), палец может быть веретенообразным.
• Кисти. Отёчные («пухлые») пальцы в ранней воспалительной фазе; феномен Рейно; изменённые капилляры ногтевого валика; эритема тенара и гипотенара; мелкие хрупкие ногти с рваными кутикулами; точечные рубчики на кончиках пальцев; дигитальные язвы, которые могут привести к сухой гангрене и потере кончика пальца.
• Лицо. Матовые телеангиэктазии на лице, груди и ладонях; морщинки вокруг рта из-за потери жира; микростома (ограниченное открывание рта, межгубное расстояние менее 4,5 см); «клювовидный» нос.
• Другое. Кальциноз пальцев и разгибательных поверхностей конечностей, при котором кожа может вскрываться с выделением меловидного содержимого; пигментация «соль с перцем» (гиперпигментация и витилигоподобная депигментация); зуд. Реже встречаются морфея (чаще при лимитированной форме) и панникулит.
• В КР254 (C, 5). При осмотре отмечают маскообразность лица, уменьшение ротового отверстия, «кисет» вокруг рта, гиперпигментацию, телеангиэктазии и трофические нарушения.

Внутренние органы

• Желудочно-кишечный тракт (DermNet, C, 5). Верхние отделы: рефлюкс и изжога, диспепсия, дисфагия, раннее насыщение, микроаспирация, которая ускоряет поражение лёгких. Нижние: вздутие, тошнота, рвота, боль, чередование поноса и запора, недержание из-за дисфункции анального сфинктера.
• Лёгкие и сердце. Интерстициальная болезнь лёгких, лёгочная артериальная гипертензия, склеродермическое поражение сердца (кардиомиопатия, нарушения проводимости); одышка, снижение переносимости нагрузки, боль в груди, сердцебиение.
• Почки. Склеродермический почечный криз: протеинурия, высокое артериальное давление, почечная недостаточность. КР254 называет его самым неблагоприятным по прогнозу проявлением.
• Другое. Сухость глаз и рта и синдром Шёгрена; трение сухожилий над суставами (особенно колени), боли в суставах и мышцах, слабость, контрактуры; плотные веки, снижение слёзоотделения, ретинопатия.
• Паранеопластическая форма (DermNet). Рак при системном склерозе встречается редко. Антитела к РНК-полимеразе III находят до 15% больных с паранеопластической формой; обычно больные старше 65 лет, кожное поражение нетипично, течение устойчиво к лечению. Описаны рак молочной железы, опухоли крови и желудочно-кишечного тракта.

Диагностика и наблюдение

Как ставят диагноз

• Критерии ACR/EULAR 2013 (DermNet, КР254, C, 5). Диагноз подтверждается при сумме 9 баллов и больше. Утолщение кожи пальцев обеих рук проксимальнее пястно-фаланговых суставов даёт 9 баллов. Для кожи пальцев: отёчные пальцы 2, склеродактилия 4. Для кончиков пальцев: язвы 2, рубчики 3. Телеангиэктазии 2, изменённые капилляры ногтевого валика 2, лёгочная артериальная гипертензия или интерстициальная болезнь лёгких 2, феномен Рейно 3, специфические антитела (антицентромерные, анти-Scl-70, к РНК-полимеразе III) 3 (максимум за этот пункт 3).
• Исследования (DermNet). Общий анализ крови, СОЭ и С-реактивный белок, ревматоидный фактор, гаммаглобулины и свёртывание могут быть изменены. Биопсия кожи показывает избыток основного вещества, изменённые эндотелиальные клетки и позднее отложения коллагена; эпидермис обычно истончён. Для органов: функция лёгких, КТ высокого разрешения, эхокардиография, катетеризация правых отделов сердца, электрокардиография, МРТ сердца, рентген с барием и манометрия пищевода, эндоскопия с биопсией. Капилляроскопия или дерматоскопия ногтевых валиков.
• Ранняя стадия (КР254). Врач любой специальности должен заподозрить раннюю системную склеродермию, если есть феномен Рейно, особенно в сочетании с отёком кистей; затем ревматолог решает вопрос о капилляроскопии и определении специфических антител. Сочетание феномена Рейно, отёка кистей и положительного теста на антинуклеарный фактор служит основанием для направления к опытному ревматологу (КР254).

Наблюдение

• Кожа (DermNet, C, 5). Используют модифицированный кожный счёт Роднана (mRSS): по 17 зонам тела оценивают плотность кожи от 0 (норма) до 3 (кожа не собирается в складку), максимум 51; больше 20 считается тяжёлым поражением; высокий счёт - независимый фактор плохого исхода. Измеряют межгубное расстояние; микростома - менее 4,5 см.
• Органы (DermNet). Ежегодно: функция лёгких, трансторакальная эхокардиография, электрокардиография. Для лёгочной артериальной гипертензии применяют шкалу DETECT (функциональные пробы, мочевая кислота, NT-proBNP и другие признаки); КТ высокого разрешения характеризует интерстициальную болезнь лёгких; артериальное давление и функцию почек контролируют для раннего выявления почечного кризиса. Остальное индивидуально: МРТ сердца, манометрия, эндоскопия.
• Лёгочная функция в КР254. Форсированную жизненную ёмкость лёгких определяют не реже раза в полгода при интерстициальном поражении (уровень убедительности B).

С чем дифференцируют

Отдельного списка дифференциальных диагнозов на странице DermNet нет; приводим то, что названо в источниках, которые мы читали.

• Морфея (DermNet, КР254). Очаговый склероз кожи без поражения внутренних органов; требует другого лечения (страница о локализованной склеродермии).
• Другие склеродермические состояния (КР254). Диффузный эозинофильный фасциит, склередема Бушке (в тексте рекомендации «склеродерма Бушке»), индуцированные формы склеродермии и псевдосклеродермические синдромы.
• Перекрёстные синдромы (DermNet). Системный склероз вместе с красной волчанкой, миозитом или артритом.
• Описания 2026 года (прочитаны только названия). В поиске есть работы о склеродермоподобных изменениях после паклитаксела (обзор случаев), о хейроартропатии при сахарном диабете 2 типа, которая имитирует склеродермию, и о диффузном эозинофильном фасциите с перекрёстной болезнью соединительной ткани; тексты мы не читали и выводов не делаем.

Лечение

DermNet пишет, что лечение уменьшает симптомы и может изменить исход, особенно в начале болезни; оно направлено на подавление воспаления и расширение суженных сосудов. Дозы DermNet не приводит; КР254 их приводит, на страницу мы дозы не переносим: ориентируйтесь на действующие инструкции и решения ревматолога.

Что описывает DermNet

Что сказано в КР254 (2016)

• Общее. Основное место занимают сосудистые, противовоспалительные и иммуносупрессивные препараты. Цели: снизить активность и подавить прогрессирование, профилактика и лечение феномена Рейно и сосудистых осложнений, профилактика и лечение висцеральных проявлений (C, 5).
• Феномен Рейно и язвы. Первой линией названы блокаторы кальциевых каналов (предпочтительны длительно действующие), уровень убедительности A. При неэффективности: внутривенные простаноиды (илопрост, алпростадил), A; антагонисты эндотелина-1 при множественных рецидивирующих язвах при диффузной форме, B/A; ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (силденафил, тадалафил), B/A. Одновременно с вазодилататорами советуют антиагреганты (C); при инфицированных язвах антибиотики после посева (C).
• Кожа. На ранней стадии диффузной формы названы Д-пеницилламин (уровень C), метотрексат (A) и микофенолата мофетил (B/C); при прогрессирующем диффузном кожном поражении глюкокортикоиды, отдельно или вместе с другими препаратами.
• Интерстициальное поражение лёгких. Лечат не всех: рекомендация предлагает критерии (объём поражения по КТ высокого разрешения свыше 20%, форсированная жизненная ёмкость 70% и меньше, снижение этого показателя на 10% и больше за 3-12 месяцев). Для индукции названы циклофосфамид с малыми дозами глюкокортикоидов (A) и микофенолата мофетил (A); при неэффективности азатиоприн или циклоспорин (C).
• Лёгочная артериальная гипертензия. Базовая терапия, кислород при тяжёлой гипоксемии, затем специфические препараты: антагонисты эндотелина-1 (босентан), аналоги и агонисты простациклина (илопрост, селексипаг), ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, стимуляторы гуанилатциклазы (риоцигуат); уровень убедительности C. Сочетание риоцигуата и ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа названо противопоказанным.
• Почечный криз. Первая линия: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (C); не рекомендованы глюкокортикоиды более 15 мг в сутки и потенциально нефротоксичные препараты (Д-пеницилламин, циклоспорин) больным с факторами риска (C).
• Новые направления. Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при тяжёлой форме с плохим прогнозом (уровень A; по тексту рекомендации, летальность, связанная с лечением, высока); о биологических препаратах (ритуксимаб, абатацепт, блокаторы TNF-альфа) сказано, что в испытаниях получены обещающие результаты; нинтеданиб и тоцилизумаб в разделах о лечении не названы.

Что добавляют работы 2026 года

• Тоцилизумаб (ретроспективное исследование, RMD Open, 2026). 15 центров Франции и Италии, 197 больных (88% женщин, медиана возраста 57 лет, давность болезни 9 лет, у 67% антитела к топоизомеразе I). Тоцилизумаб использовали в монотерапии у 29%, чаще всего вместе с метотрексатом (35%). При интерстициальной болезни лёгких форсированная жизненная ёмкость снижалась до начала лечения (с 81% до 77%), после начала стабилизировалась, доля больных с прогрессированием уменьшилась с 43% до 24%. При диффузной форме кожный счёт значимо снизился через 12 и 24 месяца; улучшились дигитальные язвы, артрит и сердечные маркёры. Инфекции были самым частым нежелательным явлением (22,8%); препарат отменили у 32%, чаще из-за неэффективности. Исследование без контрольной группы. Уровень C, 3.
• Лёгкие: сравнение препаратов (байесовский сетевой метаанализ, Ann Am Thorac Soc, 2026). Восемь рандомизированных исследований с подтверждённой на КТ интерстициальной болезнью лёгких (1069 больных), расширенная выборка 12 исследований (1451 больной). Ритуксимаб улучшал форсированную жизненную ёмкость на 7,76% (95% ДИ 2,64-12,67; низкая достоверность), тоцилизумаб на 6,47% (2,75-10,29; низкая достоверность); обе оценки основаны на единичных исследованиях. Нинтеданиб: разница 1,25 процентного пункта (от -1,29 до 3,78; высокая достоверность). Ритуксимаб, вероятно, уменьшал кожный счёт (разность -7,50), у тоцилизумаба ясной пользы для кожи не было. Ни одно лечение не снизило смертность; в широкой выборке нинтеданиб чаще приводил к отмене. Авторы считают оценки гипотезогенерирующими. Прочитана аннотация. Уровень C, 2.
• Нинтеданиб (ретроспективное исследование, Rheumatol Int, 2026). 51 больной с системным склерозом и интерстициальной болезнью лёгких, 2020-2025 годы, медиана приёма 33 месяца. Диарея была самым частым нежелательным явлением: снижение дозы у 31%, отмена у 14%. Форсированная жизненная ёмкость и диффузионная способность лёгких, снижавшиеся в предыдущий год, оставались стабильными примерно у половины больных (23 из 35) в течение трёх лет, в том числе при сниженной дозе; новых сигналов безопасности при сочетании с микофенолатом, тоцилизумабом и ритуксимабом не было. Исследование без контроля. Уровень C, 3.
• Внутривенный иммуноглобулин (систематический обзор и метаанализ, Front Immunol, 2026). Включено 11 исследований; кожный счёт улучшился (стандартизованная разность средних -0,59; 95% ДИ от -0,95 до -0,22; неоднородность высокая, I² 78%), нарушения желудочно-кишечного тракта тоже (-0,73; от -1,16 до -0,29), креатинкиназа при миозите снизилась (по двум исследованиям). Единственное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование не показало значимого кратковременного улучшения кожи по основной конечной точке. Препарат переносили хорошо, серьёзные нежелательные явления были нечастыми; польза чаще видна в наблюдательных работах. Прочитана аннотация. Уровень C, 2.
• Лечение кожи при диффузной форме (опрос специалистов, Rheumatol Adv Pract, 2026). 103 врача, июнь-сентябрь 2025 года. Микофенолата мофетил предпочитают в первой линии у 71% при диффузной форме без поражения лёгких и у 92% при мягком непрогрессирующем поражении лёгких. Если кожа остаётся активной на микофенолате, 58-59% предпочли бы направить в клиническое исследование. За 2-3 года 40% стали чаще назначать микофенолат, 47% реже метотрексат; ритуксимаб стали чаще назначать 56%, тоцилизумаб 37%. Это мнение специалистов, не доказательство эффективности. Уровень C, 5.
• Склеродермический почечный криз (проспективная когорта, Semin Arthritis Rheum, 2026). 97 больных с новым кризом в международном опросе; из 83 с годовым наблюдением 76% имели диффузную форму, 46% антитела к РНК-полимеразе III. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента получали 98%; более половины (54%) нуждались в трёх и более антигипертензивных препаратах. Диализ потребовался почти половине (49%), из 55 выживших через год на диализе оставались 25%. Годовая смертность 39 на 100 человеко-лет. Давление контролировали в среднем за 7 дней; лучшая выживаемость связана с контролем давления на 5-10-й день; эксперты рекомендуют добиваться этого за 72 часа. Авторы предлагают такую цель, поскольку смертность и потребность в диализе остаются высокими. Прочитана аннотация. Уровень C, 3.

Безопасность

• Глюкокортикоиды. DermNet советует избегать глюкокортикоидов при почечном кризе (особенно при антителах к РНК-полимеразе III); КР254 не рекомендует дозы выше 15 мг в сутки у больных с факторами риска криза.
• Нинтеданиб. Диарея чаще всего приводила к снижению дозы или отмене (исследование 2026 года).
• Тоцилизумаб. Инфекции были самым частым нежелательным явлением (исследование 2026 года).
• Дозы и схемы. Выбор препаратов и доз решает ревматолог; ориентируйтесь на действующие инструкции. Регистрацию препаратов в России (в том числе нинтеданиба и тоцилизумаба по этому показанию) мы не проверяли.

Течение и исход

• Общий прогноз (DermNet, C, 5). Излечения нет; выживаемость определяют форма болезни и органные проявления. Интерстициальная болезнь лёгких и лёгочная артериальная гипертензия вызывают почти две трети смертей, связанных с системным склерозом. Регулярный ежегодный скрининг позволяет начать болезнь-модифицирующее лечение раньше, что в последние годы улучшило прогноз и отдалённые исходы.
• КР254. При диффузной форме пятилетняя выживаемость 50-60% по данным рекомендации 2016 года; прогноз формы без склеродермы хуже, а ювенильной формы благоприятнее. Склеродермический почечный криз назван самым неблагоприятным по прогнозу проявлением.
• Паранеопластическая форма (DermNet). Течение устойчиво к лечению.
• Рекомендации по образу жизни (КР254). Отказаться от курения, кофе и препаратов, провоцирующих спазм сосудов, избегать холода и вибрации, носить тёплую одежду.

Спорные вопросы и ограничения