Крапивница
Заболевание с обратимыми волдырями, зудом и, у части пациентов, ангиоотёками. Волдырь держится не дольше суток и проходит без следа. Острая форма длится менее 6 недель, хроническая 6 недель и дольше. Основа лечения - неседативные антигистаминные препараты, дальше схема идёт по ступеням.
Коротко
- Диагноз клинический: достаточно обратимых волдырей и (или) ангиоотёков. Острая крапивница длится менее 6 недель, хроническая 6 недель и дольше. Хроническая делится на спонтанную и индуцируемую (физические триггеры: давление, холод, тепло, трение кожи, физическая нагрузка и другие).
- Волдырь исчезает бесследно в течение 24 часов. Если элементы держатся дольше суток, оставляют пурпуру или гиперпигментацию, чаще жгут и болят, чем зудят, нужно исключать уртикарный васкулит, для подтверждения нужна биопсия.
- Первая линия при острой и хронической крапивнице: неседативный антигистаминный препарат второго поколения в стандартной дозе, при хронической форме регулярно, а не по потребности (КР 2023, A/1). Антигистаминные первого поколения без особых показаний не рекомендованы.
- Если симптомы остаются, дозу одного препарата повышают до четырёхкратной (международное руководство 2026, строгая рекомендация), затем добавляют омализумаб, потом возможны циклоспорин и, по международному руководству, ремибрутиниб. Длительные курсы системных глюкокортикоидов при хронической крапивнице не рекомендованы.
- Отёк губ, языка, гортани, затруднение дыхания, обморок или падение давления с высыпаниями - неотложная ситуация, возможна анафилаксия.
Клиническая картина
По КР 2023 распространённость острой крапивницы около 20%, хронической спонтанной 0,5-5% населения, женщины болеют чаще. У детей острая форма встречается чаще, чем у взрослых. Хроническая спонтанная крапивница течёт волнообразно. Ремиссия в течение года наступает у 10-30% пациентов, в течение трёх лет у 30-50%, после пяти лет у 40-70%. Больше чем у 70% болезнь продолжается год и дольше, у 14% свыше пяти лет. Сопутствующий ангиоотёк связан с большей длительностью.
Волдырь - центральный отёк разного размера, почти всегда окружённый эритемой, с зудом или жжением. Вначале он бледно-розовый, при нарастании отёка может стать фарфорово-белым (чаще у детей), затем розовеет и исчезает. Волдыри могут сливаться в местах трения одеждой. На лице они иногда почти не возвышаются над кожей.
Ангиоотёк - быстро развивающийся глубокий отёк дермы, подкожной клетчатки или подслизистого слоя. Чаще он ограничен и асимметричен, кожа бледнее, зуда обычно нет, больше беспокоит распирание или боль. Страдают веки, губы, щёки, половые органы, реже конечности и слизистые рта, языка, гортани. Отёк держится от нескольких часов до 72 часов. При отёке гортани появляется осиплость голоса, затем затруднение дыхания.
По международному руководству 2026 хроническую индуцируемую крапивницу делят на подтипы по триггеру: симптоматический дермографизм, холодовая, замедленная от давления, солнечная, тепловая, вибрационный ангиоотёк, холинергическая, контактная и аквагенная. У одного пациента могут сочетаться несколько форм, а индуцируемая может протекать вместе со спонтанной.
Диагностика
Диагноз ставят по наличию обратимых волдырей и (или) ангиоотёков (КР 2023, C/5). Лабораторное подтверждение нужно не для диагноза, а для поиска причины. Для разбора помогают вопросы: длительность отдельного элемента, ангиоотёки, связь с приёмом пищи, НПВП, ингибиторов АПФ, физическими стимулами, менструальным циклом, стрессом, поездками и очагами инфекции, предыдущее лечение и его эффект.
| Ситуация | Что рекомендует КР 2023 | Уровень |
|---|---|---|
| Острая крапивница | Обследование не проводят, если нет указаний на провоцирующий фактор. | C, 5 |
| Хроническая крапивница: минимум | Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и С-реактивный белок у всех пациентов. | C, 5 и B, 3 |
| Хроническая крапивница: уточнение патогенеза | Общий IgE, антитела IgG к тиреопероксидазе (у более 10% пациентов с хронической спонтанной крапивницей выявляют хронический аутоиммунный тиреоидит). Биохимия (АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочная фосфатаза, билирубин) рассматривается. | B, 3 и C, 5 |
| По показаниям | Тесты на паразитозы, прочие инфекции и Helicobacter pylori при подозрении на связь, антинуклеарные антитела при подозрении на системный аутоиммунный процесс, комплемент при подозрении на уртикарный васкулит, C1-ингибитор (количество и функция) при ангиоотёках без волдырей. | C, 5 |
| Ангиоотёк с поражением ротоглотки или гортани | Ларингоскопия при подозрении на отёк гортани. | C, 5 |
| Консультация | Аллерголог-иммунолог и (или) дерматовенеролог при хронической форме. | C, 5 |
Международное руководство 2026 советует всем пациентам с хронической спонтанной крапивницей собирать подробный анамнез, осматривать кожу (в том числе по фотографиям волдырей и ангиоотёков), назначать минимум: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, С-реактивный белок или СОЭ, и на каждом визите оценивать активность, влияние на жизнь и контроль болезни валидированными опросниками (UAS7, UCT, AAS, CU-Q2oL, AE-QoL). Общий IgE и антитела к тиреопероксидазе рассматриваются у пациентов, которых ведёт специалист.
| Состояние для дифференциальной диагностики | На что обратить внимание (КР 2023) |
|---|---|
| Уртикарный васкулит | Волдыри дольше 24 часов, пурпура, гемосидериновая гиперпигментация, жжение и боль чаще зуда, возможны лихорадка, артралгии, сетчатое ливедо. Нужна гистология. |
| Буллёзный пемфигоид, небуллёзная стадия | Чаще после 60 лет, уртикарные элементы могут быть единственным проявлением несколько месяцев. |
| Многоформная эритема | Фиксированные мишеневидные элементы, возможно поражение слизистых. |
| Мастоцитоз, синдром активации тучных клеток, криопирин-ассоциированные синдромы, синдром Шницлера, болезнь Стилла взрослых, наследственный ангиоотёк | Входят в таблицу заболеваний, исторически относимых к крапивнице, или с уртикарными высыпаниями. Лихорадка, артралгии, моноклональная гаммапатия, отсутствие волдырей при ангиоотёках заставляют их искать. |
С чем дифференцируют
Типичный дифференциальный ряд по руководствам по дерматологии.
- Уртикарный васкулит - элементы держатся дольше суток, оставляют синяк и жжение, а не зуд
- Многоформная эритема - мишеневидные элементы, не меняют форму
- Токсидермия (макулопапулёзная лекарственная сыпь)
- Папулёзная крапивница после укусов насекомых
Калькулятор UAS7
Индекс активности крапивницы за 7 дней. Пациент ежедневно оценивает волдыри и зуд по шкале 0-3, врач суммирует. Расчёт выполняется в браузере, введённые данные нигде не сохраняются. Шкала не оценивает ангиоотёки и индуцируемую крапивницу.
День 1
День 2
День 3
День 4
День 5
День 6
День 7
Шкала: Zuberbier T et al. Allergy. 2026 (международное руководство, таблица UAS), Приложение Г1 к КР 2023. Границы активности: КР 2023 и Armstrong AW et al. Dermatol Ther. 2023 (PMC10366057): 0 нет симптомов, 1-6 хорошо контролируемое течение, 7-15 лёгкая, 16-27 умеренная, 28-42 тяжёлая активность. Авторские права на UAS принадлежат GA2LEN. Тест контроля крапивницы UCT (порог хорошего контроля 12 баллов из 16) и шкала активности ангиоотёков AAS защищены правами компании Moxie GmbH, их текст здесь не воспроизведён: moxie-gmbh.de.
Лечение
Таблица собрана по КР «Крапивница» 2023 (ID 264) с уровнем убедительности и достоверности, и по международному руководству 2026 там, где оно добавляет шаги. Цель по обоим документам - полный контроль симптомов минимальной эффективной дозой.
| Шаг | Что говорят рекомендации | Источник |
|---|---|---|
| Триггеры | Устранить или ограничить физические и иные провокаторы (холод, тепло, нагрузка, НПВП, ингибиторы АПФ). Обучение пациента и ведение дневника активности. | C, 4 КР 2023 |
| Острая крапивница | Неседативный антигистаминный препарат второго поколения в стандартной дозе. Антигистаминные первого поколения парентерально только по особым показаниям, например при генерализованной крапивнице со стабильной гемодинамикой. | A, 1 КР 2023 |
| Острое тяжёлое течение | Если антигистаминные не помогли, короткий курс глюкокортикоидов: у взрослых до 10 дней, преднизолон 20-50 мг в сутки, у детей 3-7 суток, 1-2 мг/кг в сутки. Постепенная отмена при коротком курсе не нужна. | C, 4-5 КР 2023 |
| Хроническая: 1 линия | Неседативный антигистаминный второго поколения в стандартной дозе, регулярно, не по потребности. Индуцируемые формы допускают приём в связи с триггером. | A, 1-2 КР 2023 |
| Хроническая: увеличение дозы | КР 2023: увеличение от двукратной до четырёхкратной у взрослых при неполном эффекте, дозу одного препарата, а не комбинацию разных (повышение дозы не зарегистрировано, кроме эбастина в 2 раза с 15 лет). Международное руководство: до 4-кратной дозы как вторая линия до других методов. Если нет эффекта от четырёхкратной дозы, дальше не повышать. | B, 2 КР 2023 |
| Хроническая: 2 линия | Омализумаб 300 мг подкожно раз в 4 недели не менее 6 месяцев, в добавление к антигистаминному, с 12 лет, если симптомы остаются более 2-4 недель на увеличенной дозе. Уровень IgE и вес для выбора дозы не нужны. При недостаточном ответе возможно 600 мг и (или) интервал 2 недели (вне инструкции, по решению врачебной комиссии). | A, 1 КР 2023 |
| Хроническая: 3 линия | Циклоспорин в добавление к антигистаминному при недостаточном ответе на омализумаб: 2-5 мг/кг в сутки в два приёма, не дольше 3 месяцев. Нужен контроль давления, креатинина, калия, магния, печёночных проб, липидов. Международное руководство: 3-5 мг/кг, вне инструкции, только при тяжёлой резистентной форме. | A, 2 КР 2023 |
| Ремиссия и новые препараты | Международное руководство 2026 включило в алгоритм ремибрутиниб (ингибитор тирозинкиназы Брутона): в сентябре 2025 одобрен FDA для взрослых с хронической спонтанной крапивницей, сохраняющейся на антигистаминных, в других странах одобрение ожидалось. В КР 2023 препарата нет. | Международное руководство 2026 |
| Обострение, ангиоотёк | Короткий курс глюкокортикоидов. При тяжёлом ангиоотёке с госпитализацией метилпреднизолон 60-80 (до 125) мг внутривенно, затем внутрь 5-7 дней. При отёке гортани экстренная интубация или трахеостомия, при анафилаксии противошоковая терапия. Пациентам после анафилаксии нужен набор с эпинефрином. | C, 5 КР 2023 |
| Чего не рекомендуют | Длительные курсы системных глюкокортикоидов при хронической форме. Рутинные наружные глюкокортикоиды (только для части пациентов с замедленной крапивницей от давления). Антигистаминные первого поколения без особых показаний. | C, 5 КР 2023 |
| Дети | Дозы КР: дезлоратадин с 6 месяцев по 1 мг, левоцетиризин с 2 лет, лоратадин с 2 лет, цетиризин с 6 месяцев, остальные препараты с 12 лет. Увеличение дозы до двукратной у детей возможно осторожно и индивидуально, это вне инструкции. Омализумаб с 12 лет. Валидированных шкал тяжести для детей нет, на практике применяют UAS7. | C, 5 КР 2023 |
| Беременность и лактация | Тот же алгоритм с оценкой пользы и риска. КР 2023 называет лоратадин, с экстраполяцией на цетиризин и левоцетиризин. Данных по повышенным дозам у беременных нет. По международному руководству повышение доз можно предлагать только осторожно, описаны случаи безопасного применения омализумаба, циклоспорин решают индивидуально. | C, 5 КР 2023 |
| Наблюдение | Раз в 3-6 месяцев у аллерголога-иммунолога или дерматовенеролога, чаще при приёме иммуносупрессоров. Контроль по UAS7, UCT, AAS. Вакцинацию проводят в период контроля болезни. | C, 5 КР 2023 |
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся
- Увеличение дозы. КР 2023 даёт для взрослых диапазон от двукратной до четырёхкратной с уровнем B/2, а международное руководство называет повышение до четырёхкратной второй линией. Оба документа признают, что такие дозы не зарегистрированы, а у детей доказательств мало, решение индивидуальное.
- Циклоспорин. КР 2023 даёт 2-5 мг/кг и уровень A/2 для третьей линии с ограничением по сроку 3 месяца, международное руководство 3-5 мг/кг и относит препарат к вне инструкции, только для тяжёлой рефрактерной крапивницы из-за нежелательных явлений при долгом применении.
- Ремибрутиниб есть в международном алгоритме и отсутствует в КР 2023: российская рекомендация старше этого одобрения. Что назначать в России, определяют действующие регистрация и инструкции.
- Диапазон UAS7 1-6 как хороший контроль приводится в международной литературе и в справочных обзорах, а в приложении к КР 2023 названы только категории от лёгкой до тяжёлой.
Что не вошло в эту страницу
- Полные алгоритмы и таблицы международного руководства по индуцируемым формам (пороги провокации, тесты), дифференциальная диагностика по приложениям КР, обследование на паразитозы и инфекции по регионам.
- Тексты опросников UCT, AAS, AECT, CU-Q2oL и AE-QoL: права на них у разработчиков, на странице даны только пороги и ссылки.
- Дозы препаратов в таблице даны по КР 2023. Актуальные инструкции и зарегистрированные показания нужно сверять отдельно.
- Текст российской рекомендации прочитан по публикации на сайте правовой системы. В рубрикаторе Минздрава может быть более новая редакция, её нужно сверить перед клиническим применением.
Источники
- Клинические рекомендации «Крапивница» (ID 264, L50, T78.3). Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов и Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2023. pravo.ppt.ru. Основа таблиц диагностики и лечения, шкалы UAS7.
- Zuberbier T, et al. The International Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria. Allergy. 2026. doi:10.1111/all.70210. PMC13466004. Лицензия CC BY 4.0, права на UAS принадлежат GA2LEN, на UCT и AAS компании Moxie GmbH.
- Armstrong AW, Soong W, Bernstein JA, et al. Chronic spontaneous urticaria: how to measure it and the need to define treatment success. Dermatol Ther (Heidelb). 2023. PMC10366057. Границы UAS7.
- DermNet. Chronic urticaria. dermnetnz.org/topics/chronic-urticaria. Фотографии.
- DermNet. Acute urticaria. dermnetnz.org/topics/acute-urticaria. Фотографии.
