Склерозирующий лишай

Клиническая картина

Основной симптом - зуд, усиливающийся ночью. Типичны жжение, сухость, боль при эрозиях и трещинах, дизурия, диспареуния, у части пациенток недержание мочи. Тяжесть симптомов не всегда соответствует тяжести поражения, а в начале болезнь может протекать без жалоб.

Течение часто осложняет вторичная инфекция (грибковая, бактериальная, вирусная). Кандидоз может маскировать картину и ухудшать течение при применении топических стероидов. Рубцы и синехии ведут к псевдокисте клитора, сужению входа во влагалище вплоть до апареунии, нарушениям мочеиспускания и дефекации. Общепринятой классификации нет, течение делят на раннее и позднее по наличию структурных анатомических изменений.

Фотографии генитальной формы на сайте не показаны. Ниже приведены только внегенитальные очаги.

Диагностика

• Критерии диагноза. Анамнез, осмотр и пальпация очагов. При сомнениях диагноз подтверждают прижизненным патологоанатомическим исследованием.
• Биопсия. Показания перечислены выше (C, 5). Забор делают из типичного очага. Гистология: гиперкератоз, акантоз, вакуольная дистрофия эпидермиса, снижение эластических волокон, гиалинизация дермы, лимфогистиоцитарный инфильтрат.
• Лабораторные тесты. Общий и биохимический анализ крови, при показаниях Т4, ТТГ и антитела к ТПО для выявления болезней щитовидной железы (C, 4). Соскобы из урогенитального тракта при признаках кандидозной, бактериальной или вирусной инфекции (C, 5).
• Дерматоскопия. Дополнительный метод. Патогномоничный признак по КР: роговые фолликулярные папулы (C, 5).
• Консультации. Эндокринолог при подозрении на болезни щитовидной железы, диабет и метаболические нарушения, акушер-гинеколог при осложнениях и сочетанной патологии вульвы и влагалища, уролог для решения вопроса о хирургическом лечении у мужчин и мальчиков, онколог при прогрессировании в VIN и подозрении на злокачественную трансформацию, колопроктолог при поражении анального канала, гастроэнтеролог при подозрении на воспалительные болезни кишечника, психолог при тревожно-депрессивном фоне (все C, 5).

С чем дифференцируют

Типичный дифференциальный ряд по DermNet и руководствам по дерматологии.

• Красный плоский лишай (эрозивный, слизистая и вульва)
• Витилиго - полная потеря пигмента без атрофии и уплотнения кожи
• Локализованная склеродермия (морфеа)
• Красная волчанка
• Плоскоклеточный рак и болезнь Боуэна при стойких эрозиях и узлах

Лечение

Первая линия: топические стероиды

• Клобетазола пропионат 0,05% мазь тонким слоем 1-2 раза в сутки 1 месяц, затем 1 раз в сутки или через день 1 месяц, далее 2 раза в неделю в течение месяца (A, 1).
• Мометазона фуроат 0,1% мазь по той же схеме (B, 1).
• При суперинфекции кратко (7-14 дней) комбинации стероида с антибактериальным и противогрибковым компонентом: мометазон с гентамицином, эконазолом и декспантенолом либо бетаметазон с гентамицином и клотримазолом, 1-2 раза в сутки (C, 4). Использовать только в течение короткого срока по инструкции.
• Эмоленты (кремы, мази, моющие средства) всем пациентам (A, 1).

При резистентности

• Такролимус 0,1% мазь взрослым 2 раза в сутки 16-24 недели (B, 2). Такролимус 0,03% мазь детям 2 раза в сутки 16 недель (B, 3).
• УФА-1 фототерапия (340-400 нм): начальная доза 5-20 Дж/см², повышение на 5-15 Дж/см² до разовой дозы 20-60 Дж/см², 3-5 раз в неделю, курс 20-60 процедур (A, 1).
• Ацитретин 30 мг в сутки при неэффективности фототерапии (C, 4). В КР нужен контроль трансаминаз, липидов и глюкозы, женщинам репродуктивного возраста нужна контрацепция из-за тератогенности. Срок приёма в тексте КР указан неполно: после цифр 3-8 нет единицы измерения.
• Метотрексат при внегенитальном склеротическом лишае после неэффективности фототерапии: взрослым 15 мг, детям 0,3-1 мг/кг (не более 15 мг) раз в неделю подкожно или внутрь 6-12 месяцев (C, 5). КР отмечает, что показания к применению склероатрофического лишая в инструкции препарата нет.
• Хирургия: у мужчин циркумцизия (C, 5). У женщин операции проводят при функциональных нарушениях (синехии вульвы, стеноз уретры) и при прогрессировании в VIN III и злокачественной трансформации.

Иное лечение (КР)

• Низкоинтенсивная лазерная терапия (красный 0,63-0,65 мкм, инфракрасный 0,89 мкм), 10-15 ежедневных процедур, повтор через 3-4 месяца (C, 3). Ультразвук и фонофорез гиалуронидазы (C, 5).
• Фотодинамическая терапия, высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU), фототермическое лазерное воздействие (углекислотный 10 600 нм, эрбиевый 2940 нм) при резистентных формах (C, 3). КР пишет, что для рутинного применения нужны качественные рандомизированные исследования.
• PRP при осложнённых формах с трещинами, эритемой и диспареунией (C, 2). КР не рекомендует PRP как монотерапию, аутологичные стволовые клетки не рекомендованы.

Что добавляет обзор 2023 года

• Клобетазол 0,05% или мометазон 0,1% названы стандартом. Улучшение симптомов отмечено у трёх четвертей женщин с вульварным склеротическим лишаём, а в когорте 327 пациенток симптомы ослабли у 96%, исчезли у 66%, а кожные признаки полностью регрессировали только у 23%.
• У мужчин клобетазол в убывающем режиме 3 месяца помог почти в 60% случаев и позволил избежать циркумцизии. У мальчиков топические стероиды предотвращают операцию до 35% случаев. У девочек клобетазол 0,05% 3 месяца даёт ремиссию, но рецидивы в течение года отмечены у двух третей.
• Внутриочаговые стероиды (триамцинолон или дексаметазон ежемесячно 3-4 месяца) указаны как вариант при зуде, прогрессировании и непереносимости наружных стероидов (B по шкале обзора).
• Пимекролимус 1% крем у взрослых и такролимус 0,1% названы эффективными и безопасными, но не превосходящими стероид. Наружные ретиноиды отнесены к третьей линии. Эстрогены, тестостерон и прогестерон наружно не рекомендованы.
• Для вульвы фототерапия оставлена на случаи неудачи стандартного лечения, так как не превосходит топические стероиды, а риск рака в области и без того повышен. Для внегенитальной формы УФА-1 названа возможной первой линией (B).

Поддерживающая терапия и наблюдение

• Профилактическое нанесение клобетазола 0,05% или мометазона 0,1% 2 раза в неделю вместе с эмолентами (A, 1).
• Пациентов нужно предупредить о раздражении кожи гениталий очищающими средствами, мочой, прокладками и синтетическим бельём.
• Диспансерное наблюдение для раннего выявления прогрессирования: 1 раз в 6 месяцев в течение года после окончания лечения, затем 1 раз в год (C, 5).
• Обзор 2023 года ставит поддерживающее лечение после ремиссии как меру против рецидива и злокачественной трансформации и приводит одно исследование, где регулярное профилактическое применение стероидов у пациенток без симптомов ассоциировалось с меньшей вероятностью злокачественных опухолей.
• Риск злокачественности (обзор 2023 года): рак вульвы у 3,5-7% женщин с вульварным склеротическим лишаём, а до 65% карцином вульвы возникают на фоне склеротического лишая. В когорте 976 женщин частота новообразований составила 8,1 на 1000 человеко-лет, а накопленная вероятность перехода в рак вульвы росла с 1,2% через 2 года до 36,8% через 25 лет. Рак полового члена развивается у 4-13,4% мужчин с этой формой. Большинство случаев не связано с ВПЧ.
• Меланома на фоне генитального склеротического лишая встречается редко: систематический обзор 2023 года нашёл 20 случаев в 12 работах, из них 17 у женщин, и 5 из 18 женских случаев пришлись на девочек младше 12 лет.

Спорные вопросы и ограничения

Источники

1. Клинические рекомендации «Лишай склеротический и атрофический» (L90.0, L94.0, N90.4, N48.0). Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Минздрав России. Текст на cnikvi.ru.
2. Lichen sclerosus: The 2023 update. Front Med (Lausanne). 2023. PMC9978401. CC BY.
3. Genital lichen sclerosus and melanoma; a systematic review. 2023. PMC10066758. CC BY.
4. DermNet. Lichen sclerosus. dermnetnz.org/topics/lichen-sclerosus. Фотографии.