Кожный атлас / Воспалительные дерматозы / Пиодермии
Пиодермии
Pyoderma, инфекции кожи и мягких тканей, импетиго, фолликулит, фурункул, L00-L02, L08
Гнойничковые болезни кожи, которые вызывают в основном стафилококки и стрептококки. Термин «пиодермии» используется почти только в России, в других странах говорят об инфекциях кожи и мягких тканей. Большинство поверхностных форм проходит за 7-10 дней, а выбор между антисептиком, наружным антибиотиком и таблетками зависит от глубины, распространённости и общего состояния.
Распространённый диагноз КР «Пиодермии» 2025 Три обзора с открытой лицензией Обновлено 6 ноября 2026
Коротко
- Возбудители: чаще S. aureus, реже Str. pyogenes и другие. Стафилококки поражают придатки кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), стрептококки поверхность кожи и складки (по классификации КР). Классификация условна: импетиго сегодня в большинстве случаев вызывает S. aureus.
- Диагноз клинический: пустулы, папулопустулы, гнойные корки. Посев отделяемого с чувствительностью к антибиотикам нужен, когда требуется определить возбудителя или подобрать препарат (C, 4-5).
- Для санации очагов КР рекомендует антисептики (хлоргексидин B, 3, повидон-йод C, 5) и наружные антибактериальные препараты (мупироцин и фузидовая кислота A, 1, бацитрацин + неомицин, сульфатиазол серебра).
- Системные антибиотики: распространённые, глубокие, хронические и рецидивирующие формы, неэффективность наружной терапии, лихорадка, лимфаденит, глубокие формы на лице. Курс обычно 5-14 дней.
- Вскрытие и дренирование: фурункул или карбункул с абсцедированием (A, 2), решение принимает хирург.
- Красные флаги: лихорадка и общее недомогание, распространение эритемы, лимфангиит, синдром ошпаренной кожи у детей, признаки токсического шока, пиодермия у ребёнка первых месяцев жизни.
Клиническая картина
| Форма | Что видно |
|---|---|
| Остиофолликулит | Желтовато-белая пустула размером с булавочную головку, пронизанная волосом. На 3-4-е сутки подсыхает в корку. Борода, усы, грудь, конечности (КР). |
| Фолликулит | Болезненный ярко-красный узелок, на 2-3-й день пустула с желтовато-зелёным содержимым и волосом в центре, через 5-7 суток корочка над эрозией (КР). DermNet: фолликулит бывает и без инфекции (раздражение, окклюзия, лекарства, мальмассезия, демодекс, герпес). |
| Сикоз вульгарный | Остиофолликулиты и фолликулиты в зоне бороды, усов, бровей, на лобке и в подмышках, рецидивируют на одних и тех же местах, формируется инфильтрированный сине-бурый очаг с пустулами и корками (КР). |
| Фурункул | Очень болезненный узел с зоной эритемы и отёка и пустулой с волосом в центре, через несколько дней центр некротизируется («стержень»). По DermNet это глубокая форма бактериального фолликулита, течение около 10 дней. |
| Карбункул | Воспаление нескольких фолликулов: узел 5-10 см тёмно-красного или багрового цвета с несколькими пустулами, после вскрытия глубокий некроз и обширная язва (КР). |
| Острый гидраденит | Болезненные узлы 3-8 см в толще кожи, через 4-5 суток флюктуация, вскрытие со свищами (КР). Хронический рецидивирующий процесс описан отдельно: гнойный гидраденит. |
| Импетиго | Небуллёзное (более 70% случаев) и буллёзное. Небуллёзное: пустула или пузырёк, после вскрытия медово-жёлтая корка, быстрое распространение, «целующиеся» очаги в складках. Буллёзное: тонкостенные пузыри с серозно-гнойным содержимым, после вскрытия эрозии с листовидными корками, чаще у детей, возможны слабость, лихорадка, лимфаденопатия (КР, DermNet). |
| Щелевое импетиго (заеда), интертригинозная стрептодермия, паронихия | Фликтены, вскрывающиеся в трещины в углах рта, мокнущие эрозии с фестончатыми краями в крупных складках, воспаление околоногтевого валика (КР). |
| Эктима | Фликтена с гнойным содержимым превращается в корку, под которой за 1-2 недели формируется глубокая язва с отёчными краями, (КР). Рубцы остаются особенно при эктиме (DermNet). |
Тяжёлые и особые формы
- Стафилококковый синдром ожоговой кожи: дети от 1 месяца до 5 лет, распространённая эритема после гнойного конъюнктивита, отита или инфекции верхних дыхательных путей, мацерация в складках, импетигинозные корки вокруг естественных отверстий, прогрессирование за 24-48 часов (КР).
- Синдром токсического шока: лихорадка 38,9 °C и выше, диффузная эритродермия, шелушение через 1-2 недели, гипотензия, поражение многих органов, летальный исход у 5% больных (КР).
- Эпидемическая пузырчатка новорождённых и множественные абсцессы новорождённых: дети первых недель и месяцев жизни, нередко на фоне других тяжёлых болезней (КР).
- Везикулопустулёз: у новорождённых и детей после перегрева и тугого укутывания, красные точечные пятна с пустулами с молочно-белым содержимым (КР).
- Осложнения импетиго по DermNet: целлюлит, лимфангиит, бактериемия, скарлатина, постстрептококковый гломерулонефрит (через 2-6 недель), токсический шок, поствоспалительная пигментация, рубцы при эктиме.
Диагностика
| Метод | Роль | Оценка |
|---|---|---|
| Клиническая картина | Пустулёзные и папулопустулёзные высыпания, гнойные корки, жжение и боль, иногда зуд. | КР |
| Общий анализ крови | Оценка тяжести. При тяжёлом течении и распространённых поражениях лейкоцитоз, повышение СОЭ, нейтрофилов. | C, 5 КР |
| Биохимия крови (глюкоза и др.) | Выявление диабета, нарушений углеводного обмена и других состояний, которые способствуют пиодермии. | C, 5 КР |
| Посев отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы | Когда нужно установить возбудитель. Отдельно: посев с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, когда надо подобрать антибиотик. DermNet советует мазок при рецидивирующем, распространённом течении и подозрении на MRSA, назальный мазок при рецидивах. | C, 4 и C, 5 КР |
| Антитела к бледной трепонеме | Если нужно дифференцировать с сифилисом. | C, 5 КР |
| Терапевт, эндокринолог | При хроническом течении, чтобы исключить сопутствующую патологию. | C, 5 КР |
| Биопсия | DermNet: редко, если диагноз неясен (особенно при буллёзной форме) или нет ответа на лечение. | DermNet |
С чем дифференцируют
Список по DermNet.
- Для импетиго: листовидная и вульгарная пузырчатка, простой герпес, пустулёзный фолликулит
- Для фолликулита: акне и акнеформные высыпания, розацеа, периоральный дерматит, малассезия-фолликулит (зудящие акнеподобные элементы на верхней части туловища у молодых), демодекоз, герпетический и зостерный фолликулит, чесотка, эозинофильный фолликулит у иммуносупрессированных, фолликулит от бритья и эпиляции со стерильными пустулами
- Лекарства, вызывающие фолликулит: кортикостероиды, андрогены, литий, изониазид, ингибиторы EGFR и BRAF
- Сифилис - если клиника нетипична, КР рекомендует антитела к бледной трепонеме
Лечение
Цель по КР: устранить этиологический фактор и добиться частичного или полного регресса высыпаний. КР описывает наружную и системную терапию, в конкретных препаратах для взрослых и детей с возрастными ограничениями. Перед назначением нужно сверять инструкцию.
Наружное лечение по КР
| Группа | Препарат и режим | Оценка |
|---|---|---|
| Антисептики | Хлоргексидин 0,5%, 0,2%, 0,05%, 0,02% раствор, 0,05% спрей на кожу вокруг высыпаний 2-3 раза в сутки 5-10 дней. У детей с осторожностью. Повидон-йод 10% раствор 2-3 раза в сутки 5-10 дней, противопоказан новорождённым. | B, 3 / C, 5 |
| Мупироцин 2% мазь | 2-3 раза в сутки 7-14 дней. Ограничений по возрасту нет. | A, 1 |
| Фузидовая кислота 2% крем, мазь | 3-4 раза в сутки 7-14 дней, взрослым и детям с рождения. | A, 1 |
| Бацитрацин + неомицин (250 МЕ/г + 5000 МЕ/г) | 2-3 раза в сутки 7-14 дней, взрослым и детям. Максимальная доза неомицина у детей до 1 г в сутки. | C, 2 взрослые, C, 4 дети |
| Сульфатиазол серебра 2% крем | 1-2 раза в сутки 7-14 дней, взрослым и детям от 2 месяцев. | B, 3 |
| Комбинации с кортикостероидом (при мокнутии, выраженной эритеме и отёке, зуде, зудящих дерматозах) | Бетаметазон + фузидовая кислота крем 2 раза в сутки 7-14 дней (старше 1 года). Беклометазон + гентамицин + клотримазол крем (старше 7 лет). Бетаметазон + гентамицин + клотримазол крем (старше 2 лет). Курс 7-14 дней. | C, 4-5 |
DermNet при локализованном небуллёзном импетиго называет первым шагом антисептик (1% перекись водорода крем или повидон-йод 10% мазь) 2-3 раза в день 5-7 дней. Фузидовая кислота у них первая линия среди наружных антибиотиков, мупироцин часто оставляют на случай MRSA, а наружные антибиотики в некоторых странах не рекомендуют из-за резистентности. Общие меры: осторожно удалять корки, мыть руки, коротко стричь ногти, накрывать очаги водонепроницаемой повязкой, не делить полотенца, менять бельё ежедневно. Дети могут вернуться в коллектив, когда очаги покрылись корками или после не менее 24 часов лечения.
Системные антибиотики по КР
Показания: распространённые, глубокие, хронические и рецидивирующие пиодермии, нет эффекта наружной терапии, общие явления (лихорадка, недомогание), регионарные осложнения (лимфаденит, лимфангиит), глубокая пиодермия на лице.
| Препарат (взрослые) | Режим | Оценка |
|---|---|---|
| Сульфаметоксазол + триметоприм | 960 мг 2 раза в сутки, 5-14 дней. | A, 2 |
| Амоксициллин | 250-500 мг 3 раза в сутки, 7-10 дней. | A, 2 |
| Амоксициллин + клавулановая кислота | 250 + 125 мг 3 раза в сутки или 500 + 125 мг 2 раза в сутки, 7-10 дней. | A, 2 |
| Цефалексин | 250-500 мг 4 раза в сутки, 7-14 дней. | A, 2 |
| Цефуроксим | 250 мг 2 раза в сутки внутрь. | A, 2 |
| Цефазолин | Внутривенно или глубоко внутримышечно, 1-4 г в сутки в 3-4 введения. | A, 2 |
| Доксициклин | 100 мг 2 раза в сутки 10-14 дней (старше 12 лет). | B, 2 |
| Миноциклин | 100 мг 2 раза в сутки 7-10 дней. | B, 2 |
| Кларитромицин | 250 мг 2 раза в сутки, при более тяжёлых инфекциях 500 мг 2 раза в сутки. | B, 2 |
| Клиндамицин | 600-1800 мг в сутки внутрь в 2-4 приёма, в тяжёлых случаях внутривенно или внутримышечно. | B, 2 |
| Левофлоксацин | 250-500 мг 1-2 раза в сутки 7-14 дней. | A, 2 |
| Ципрофлоксацин | 250-500 мг 2 раза в сутки 5-15 дней. | B, 2 |
| Офлоксацин | 200-400 мг 2 раза в сутки 7-10 дней. | C, 5 |
| Цефотаксим (парентерально) | 1 г каждые 12 часов при инфекциях лёгкой и средней тяжести. | B, 2 |
| Цефтриаксон (внутримышечно) | 1-2 г 1 раз в сутки. | C, 5 |
Для детей КР приводит возрастные режимы и противопоказания по каждому препарату: например, доксициклин и миноциклин разрешены с 8 лет, фторхинолоны только взрослым, амоксициллин + клавулановая кислота в таблетках с 12 лет. Перед назначением детям сверяйтесь с КР и инструкцией. DermNet для системного лечения импетиго называет флуклоксациллин как первую линию, сульфаметоксазол + триметоприм или эритромицин как альтернативы при аллергии на пенициллин и при MRSA. В КР флуклоксациллина нет.
DermNet показания к таблеткам при импетиго: буллёзная форма, распространённая небуллёзная (более 3 очагов), неэффективность наружного лечения, высокий риск осложнений, общее недомогание.
Хирургическое лечение
При фурункуле и карбункуле с абсцедированием КР рекомендует вскрытие и дренирование (A, 2), решение принимает хирург. Обзор 2023 года по простым гнойным инфекциям кожи (19 исследований, 5 РКИ) сравнивает традиционный разрез с дренированием, пункционную аспирацию, петлевое дренирование и модификации. Обзор описывает варианты и не заменяет решения хирурга.
Естественное течение небуллёзного импетиго
Систематический обзор BJGP 2021 (7 РКИ, 557 участников в группах плацебо): примерно к 7-му дню разрешение отмечено у 13-74% больных, отсутствие улучшения у 16-41%, нежелательных эффектов мало. Авторы делают вывод, что антибиотик при импетиго не всегда обязателен сразу, а обсуждать с пациентом нужно ожидаемый ход без лечения и вред от антибиотиков. DermNet также пишет, что без лечения импетиго обычно разрешается самостоятельно.
Рецидивы и профилактика
- КР: первичная профилактика состоит в своевременной антисептической обработке микротравм, трещин, ранок. Лечение болезней, на фоне которых развиваются пиодермии: сахарный диабет, болезни пищеварительной и дыхательной систем. Эндокринная патология, иммунодефицит и нарушение барьера кожи способствуют развитию пиодермий.
- Факторы риска по КР: микротравмы, ссадины, мацерация, загрязнение, повышенное потоотделение, смещение рН кожи в щелочную сторону, диабет, ожирение, иммунодефицит, поражение периферических сосудов.
- DermNet: у большинства больных фурункулами нет иммунодефицита, но около 10-20% людей носят S. aureus на коже и в носу, чаще в ноздрях, подмышках, паху и межъягодной складке. При рецидивах советуют антисептический гель для душа, антисептик в ноздри, изопропиловый спирт 70% для всей кожи на неделю, лечение домочадцев и посев на метициллин-резистентные стафилококки, если фурункулы не проходят.
- Обзор Curr Opin Infect Dis 2025 по рецидивирующим инфекциям: рецидивы возникают у 7-45% больных, при абсцессах и гнойных инфекциях 7-14%. Предрасполагают пилонидальная киста, гнойный гидраденит, инородные тела, неполное первое хирургическое вскрытие, носительство S. aureus, иммунные нарушения. Деколонизация при рецидивирующих стафилококковых инфекциях: интраназальный мупироцин 2 раза в сутки 5 дней и хлоргексидиновое мытьё тела ежедневно 5 дней, с распространением на домочадцев. Эффект со временем ослабевает. После вскрытия абсцесса 7-дневный курс антибиотика давал больше излечений и меньше рецидивов, чем одна операция, даже при неосложнённых абсцессах.
- Профилактика пенициллином у этого обзора относится к рецидивирующей рожистой инфекции и целлюлиту (более двух эпизодов в год) и на гнойные инфекции не распространяется.
- При повторяющихся болезненных абсцессах в паху, ягодицах, груди и подмышках стоит думать о гнойном гидрадените (обзор 2025 и DermNet).
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся
- Нужны ли антибиотики при лёгком импетиго. КР предлагает наружный антибиотик или антисептик и системные препараты при распространённых формах. DermNet ставит антисептики первым шагом при локализованных формах и отмечает, что в некоторых странах наружные антибиотики не рекомендуют из-за резистентности. Обзор BJGP 2021 показывает, что часть случаев разрешается за неделю без антибиотика.
- Первая линия наружной терапии. В КР мупироцин и фузидовая кислота стоят на одном уровне (A, 1). DermNet называет фузидовую кислоту первой линией, а мупироцин резервом для MRSA.
- Системные препараты. КР приводит широкий список без ранжирования и без флуклоксациллина. DermNet называет флуклоксациллин первым препаратом. Доступность флуклоксациллина, фузидовой кислоты и других средств в вашей стране проверяйте отдельно.
- Деколонизация. КР о ней не пишет. DermNet и обзор 2025 описывают её, но обзор указывает, что эффект ослабевает со временем и меры недёшевы для семьи.
- Хлоргексидин и повидон-йод у детей, антибиотики в комбинации с кортикостероидом: КР задаёт возрастные границы, детали нужно сверять с текстом КР и инструкцией препарата.
Что не вошло в эту страницу
- Рожа, целлюлит, некротизирующие инфекции, раневая инфекция и диабетическая стопа в КР «Пиодермии» не разбираются и на странице не описаны. Тяжёлые инфекции кожи и мягких тканей нужно вести по отдельным руководствам.
- Международные клинические рекомендации по инфекциям кожи и мягких тканей (IDSA и другие) в открытом доступе под свободной лицензией не использованы. Опорой служат КР 2025, три обзора и DermNet. Режимы для детей приведены не полностью.
- Малассезия-фолликулит, демодекоз, грибковый и вирусный фолликулит, а также угревые заболевания здесь только упомянуты. Для них нужны отдельные страницы.
Источники
- Клинические рекомендации «Пиодермии» (ID 232_2, L00, L01, L02, L08, L73, L74, P39.4). 2025. Минздрав России. pravo.ppt.ru/klinicheskie-rekomendatsii/324142.
- Natural history of non-bullous impetigo: a systematic review of time to resolution or improvement without antibiotic treatment. Br J Gen Pract. 2021;71(704):e237-e242. PMC7888755. CC BY.
- Recurrence of skin and soft tissue infections: identifying risk factors and treatment strategies. Curr Opin Infect Dis. 2025. PMC11872275. CC BY.
- Purulent skin and soft tissue infections, challenging the practice of incision and drainage: a scoping review. Nurs Res Pract. 2023. PMC10575745. CC BY.
- DermNet. Impetigo, Boils (furunculosis), Folliculitis. dermnetnz.org/topics/impetigo, boils, folliculitis. Фотографии, клиника, лечение.
