Розацеа
Хроническое воспалительное заболевание кожи центральной части лица: стойкая краснота, приступы покраснения, сосудистые звёздочки, папулы и пустулы, у части пациентов утолщение кожи носа и поражение глаз. Лечение подбирают по преобладающим проявлениям.
Коротко
- Российская рекомендация 2016 года делит розацеа на эритематозно-телеангиэктатический, папуло-пустулёзный, фиматозный и глазной подтипы, выделяет гранулематозную форму. Международный консенсус ROSCO 2019 предлагает вместо подтипов описывать фенотип: набор проявлений у конкретного пациента.
- Диагноз клинический. КР 2016 называет единственным диагностическим критерием стойкую центрофациальную эритему не менее 3 месяцев. ROSCO: достаточно одного диагностического признака (стойкая эритема, фиматозные изменения) или двух основных (приливы, папулы и пустулы, телеангиэктазии).
- Лечение зависит от проявлений. Папулы и пустулы: азелаиновая кислота, метронидазол, ивермектин (в международных источниках), при выраженных формах доксициклин. Изотретиноин в малых дозах оставляют для тяжёлых и резистентных случаев.
- Стойкую эритему и телеангиэктазии медикаментозная терапия часто не убирает полностью, ROSCO 2019 добавил в варианты агонисты альфа-адренорецепторов, интенсивный импульсный свет и сосудистые лазеры.
- Наружные глюкокортикоиды при розацеа не используют: они могут вызвать стероидную розацеа. При поражении роговицы, склеры или передней камеры глаза нужна консультация офтальмолога.
Клиническая картина
Розацеа обычно начинается после 30 лет, по данным DermNet распространённость около 5% взрослых, чаще у светлой кожи. У людей с тёмной кожей эритему и телеангиэктазии труднее увидеть, поэтому диагноз ставят реже, чем следует (ROSCO 2019: меланин маскирует покраснение, у фототипов V-VI больший вес получают другие признаки).
Описание проявлений по ROSCO 2019: стойкая эритема - постоянное покраснение центра лица, которое периодически усиливается под действием триггеров. Приливы - временное усиление покраснения, часто с жаром, жжением или болью. Папулы и пустулы расположены обычно в центре лица. Телеангиэктазии - видимые сосуды не только в области крыльев носа. Фиматозные изменения - утолщение кожи из-за фиброза и гиперплазии сальных желёз, чаще всего на носу (ринофима). Малые признаки: жжение, покалывание, ощущение сухости, отёк.
Поражение глаз по КР 2016 выделено отдельной формой, по ROSCO 2019 офтальмолог нужен при блефарокератоконъюнктивите, склерокератите, переднем увеите и блефароконъюнктивите. Рабочие определения глазных проявлений в консенсусе: телеангиэктазии края века, блефарит (чаще из-за дисфункции мейбомиевых желёз), кератит, конъюнктивит, передний увеит.
Отдельно описана гранулематозная форма (КР 2016) и редкий вариант с мучительным жжением и болью лица (нейрогенная розацеа по DermNet). При отёке лица и век DermNet упоминает болезнь Морбиана.
Диагностика
КР 2016: диагноз выставляют по клинической картине, единственный диагностический критерий - стойкая эритема центральной зоны лица не менее 3 месяцев. Исследование на клеща Demodex и посев содержимого пустул не рекомендованы (уровень D), гистологическое исследование показано при подозрении на гранулематозную форму (D), консультации офтальмолога и гастроэнтеролога рекомендованы (D).
ROSCO 2019 предлагает определять тяжесть не только по числу элементов: нужно обсудить бремя болезни, в том числе невидимые симптомы (жжение, покалывание). Для оценки качества жизни консенсус считает полезным DLQI, но он не специфичен для розацеа, а русскоязычные формы опросника лицензируются отдельно, поэтому здесь дана только ссылка на источник.
| Состояние для дифференциальной диагностики | На что обратить внимание |
|---|---|
| Акне | Комедоны, распространение на туловище, возраст начала. Источник: DermNet (список заболеваний, похожих на розацеа). |
| Периоральный, себорейный, стероидный дерматит, стероидная розацеа | Применение наружных глюкокортикоидов в анамнезе, локализация вокруг рта и глаз. В источнике DermNet перечислены как состояния, которые могут выглядеть как розацеа. |
| Системная красная волчанка, дерматомиозит | Системные признаки, серология. По DermNet входят в дифференциальный ряд. |
| Демодекоз, карциноидный синдром, лекарственная реакция, фотоповреждение | Входят в тот же перечень DermNet. При сомнении возможна биопсия. |
С чем дифференцируют
Список по DermNet.
- Акне
- Периоральный и периорбитальный дерматит
- Демодекоз (демодекозный фолликулит)
- Себорейный дерматит
- Экзема и атопический дерматит
- Красная волчанка (системная) и дерматомиозит
- Лекарственные реакции, стероидная розацеа и стероидные акне
- Фотоповреждённая кожа (фотостарение)
- Пиодермия лица, идиопатическая асептическая гранулёма лица, карциноид
Чек-лист фенотипа
Это не индекс тяжести: общепринятого балльного калькулятора для розацеа в использованных источниках нет. Чек-лист показывает, выполняются ли критерии ROSCO для кожных проявлений (один диагностический или два основных признака). Данные нигде не сохраняются. Диагноз ставит врач.
Диагностические признаки
Основные признаки
Малые признаки (учитываются при обсуждении)
Критерии: ROSCO 2017 и 2019 (Tan J et al. Br J Dermatol. 2017; Schaller M et al. Br J Dermatol. 2020), в изложении DermNet. Фенотип описывают перечнем проявлений, а не одним подтипом.
Лечение
Таблица собрана по российской рекомендации «Розацеа» (КР236, редакция 2016 года, медицинские параметры и уровни доказательности даны по её тексту) и принципам консенсуса ROSCO 2019. Из ROSCO в таблицу вошли общие положения, не дозы: полный алгоритм консенсуса находится в приложении, которое в этой работе не использовалось. Современные международные варианты (ивермектин, агонисты альфа-адренорецепторов, лазеры) даны по обзору DermNet.
| Метод | Что говорят рекомендации | Источник |
|---|---|---|
| Общие меры | Фотозащита, исключение триггеров (жара, алкоголь, острая пища, спиртсодержащие средства, эмоциональный стресс), мягкие очищающие средства, увлажнение. Дневник триггеров помогает их найти. Наружные глюкокортикоиды не используют. | КР 2016 DermNet |
| Метронидазол местно | Гель 0,75% или крем 1% дважды в сутки 3-9 недель. DermNet относит метронидазол и азелаиновую кислоту к средствам для лёгкой и умеренной тяжести. | A, 1+ КР 2016 |
| Азелаиновая кислота | 15% дважды в сутки. | A, 1+ КР 2016 |
| Клиндамицин местно | 1% не более 6-8 недель. | C, 2+ КР 2016 |
| Такролимус и пимекролимус местно | Такролимус 0,03% и 0,1%, пимекролимус 1%. В КР 2016 уровень D, 3. | D, 3 КР 2016 |
| Бензоилпероксид | 2,5-10%, уровень D, 4 в КР 2016. | D, 4 КР 2016 |
| Ивермектин местно | В КР 2016 не упомянут. DermNet перечисляет среди средств при папулах и пустулах вместе с азелаиновой кислотой, метронидазолом и эритромицином местно. Сравнительные данные в этой странице не разбираются. | DermNet |
| Доксициклин внутрь | 100-200 мг в сутки 14-21 день, затем 100 мг в сутки до 12 недель. ROSCO 2019 напоминает: полные дозы антибиотиков лучше ограничивать из-за риска резистентности. | A, 1+ КР 2016; ROSCO |
| Кларитромицин внутрь | 500 мг в сутки 14-21 день (до 28 дней). | A, 1+ КР 2016 |
| Метронидазол и орнидазол внутрь | Метронидазол 1,0-1,5 г в сутки 4-6 недель, орнидазол 0,5 г в сутки 10 дней. | D, 3 КР 2016 |
| Изотретиноин внутрь | 0,1-0,3 мг/кг в сутки 4-6 месяцев при тяжёлых и резистентных формах. Тератогенен, нужны контрацепция и контроль лабораторных показателей (КР 2016: ежемесячно). При фиматозной форме рекомендован на ранней стадии. | C, 2+ КР 2016 |
| Сосудистые препараты внутрь | КР 2016: у пациентов старше 40 лет комбинация алкалоидов красавки, фенобарбитала и эрготамина по 1 таблетке дважды в сутки 4 недели, до 40 лет никотинат ксантинола 300 мг дважды в сутки 4 недели. Уровень D, 4. Современные международные источники этих препаратов в списке не приводят. | D, 4 КР 2016 |
| Стойкая эритема и телеангиэктазии | ROSCO 2019 добавил агонисты альфа-адренорецепторов местно, интенсивный импульсный свет и сосудистые лазеры. У фототипов V-VI процедуры требуют опыта врача из-за риска нарушения пигментации. DermNet: агонисты используют эпизодически, при постоянном применении возможно рикошетное покраснение. | ROSCO 2019 DermNet |
| Приливы | ROSCO 2019 убрал из алгоритма местные агонисты альфа-адренорецепторов и бета-блокаторы внутрь из-за недостатка доказательств при приливах, но отметил, что в отдельных ситуациях клинический опыт допускает их использование. | ROSCO 2019 |
| Фиматозная форма | КР 2016: изотретиноин на ранней стадии, хирургическое иссечение и лазерная дермабразия (C, 2+), импульсные и лазерные методы (D, 4). DermNet: при воспалении доксициклин или изотретиноин, без воспаления физические методы удаления избытка ткани. | C, 2+ КР 2016 |
| Поддерживающая терапия | КР 2016: метронидазол 0,75% или азелаиновая кислота 15% не менее 6 месяцев. ROSCO: розацеа хроническая, нужен постоянный диалог, обсуждение сроков лечения, поддерживающей терапии и триггеров. | D, 3 КР 2016; ROSCO |
| Цель лечения | ROSCO 2019: основная цель - полное очищение кожи, так как оно связано с меньшим влиянием на качество жизни и более долгим периодом до рецидива (при папулах, пустулах и эритеме). Не всем пациентам достижимо из-за стоимости и доступности. | ROSCO 2019 |
| Комбинированная терапия | ROSCO 2019: может помочь пациентам с тяжёлым течением и несколькими проявлениями, но исследований комбинаций пока недостаточно. | ROSCO 2019 |
| Глаза | DermNet: тёплые компрессы, очищение краёв век, омега-3 жирные кислоты; при лёгком течении азитромицин или ингибиторы кальциневрина местно, при тяжёлом азитромицин или доксициклин внутрь. Поражение роговицы, склеры, передней камеры - к офтальмологу (ROSCO 2019). | ROSCO; DermNet |
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся
- Классификация. КР 2016 использует подтипы, ROSCO 2019 советует описывать фенотип. Это разные подходы к одному и тому же пациенту, а не противоречие в лечении.
- Диагностические критерии. КР 2016 называет только стойкую эритему не менее 3 месяцев, ROSCO принимает также фиматозные изменения и сочетание двух основных признаков.
- Ивермектин и агонисты альфа-адренорецепторов в КР 2016 отсутствуют, в международных источниках они есть. Это связано с датой редакции российского текста.
- Сосудистые препараты (алкалоиды красавки с фенобарбиталом и эрготамином, никотинат ксантинола) в КР 2016 даны с уровнем D, 4, международные источники использованной выборки их не упоминают.
- Приливы. ROSCO 2019 снял с алгоритма агонисты альфа-адренорецепторов и бета-блокаторы из-за малого числа данных, DermNet перечисляет их среди возможных средств.
Что не вошло в эту страницу
- Полный алгоритм ROSCO 2019, Rosacea Tracker и клинические случаи (они в приложениях статьи, которые не использовались), британские руководства 2021 года и более новые обзоры по ивермектину и ингибиторам кальциневрина.
- Дозы и режимы современных зарегистрированных в России препаратов: КР 2016 их не содержит, актуальные инструкции нужно сверять отдельно.
- Текст российской рекомендации прочитан по странице medi.ru. В рубрикаторе Минздрава может быть более новая редакция, её нужно сверить перед клиническим использованием.
- Консенсус ROSCO профинансирован компанией Galderma, спонсор не участвовал в голосовании и обработке данных (по тексту статьи).
Источники
- Клинические рекомендации «Розацеа» (КР236, L71.8, L71.9). Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2016. medi.ru.
- Schaller M, Almeida LMC, Bewley A, et al. Recommendations for rosacea diagnosis, classification and management: update from the global ROSacea COnsensus 2019 panel. Br J Dermatol. 2020;182:1269-1276. PMC7317217. Открытый доступ, лицензия CC BY-NC 4.0 (некоммерческое использование).
- DermNet. Rosacea. dermnetnz.org/topics/rosacea. Фотографии и обзор международных вариантов лечения.
- Tan J, Almeida LMC, Bewley A, et al. Updating the diagnosis, classification and assessment of rosacea: recommendations from the global ROSacea COnsensus (ROSCO) panel. Br J Dermatol. 2017;176:431-438. Источник критериев в изложении DermNet.
