Разноцветный лишай
Поверхностная грибковая инфекция кожи, которую вызывают липофильные дрожжи рода Malassezia. Пятна на туловище бывают светлыми, розовыми или коричневыми, шелушатся отрубевидно и почти не беспокоят. Лечение наружное, системные препараты нужны при распространённых высыпаниях и частых рецидивах. Пигмент восстанавливается медленнее, чем очищается кожа.
Коротко
- Возбудитель входит в нормальную микрофлору кожи. По КР 2025 около 90% здоровых людей носят Malassezia, болезнь развивается при переходе дрожжевой формы в мицелиальную. Чаще это жара, влажность, потливость и жирные средства ухода.
- Диагноз обычно ставят по клинике. Подтверждают микроскопией соскоба с KOH (КР: C, 5), лампой Вуда и йодной пробой. Посев и ПЦР для рутинной диагностики не нужны.
- При ограниченном поражении лечат наружными противогрибковыми средствами. Азолы и тербинафин в креме дают сходный результат, средний срок 2-3 недели. Таблетки показаны при распространённой форме, неэффективности наружной терапии и частых рецидивах.
- Пигмент возвращается через недели и месяцы, остаточное пятно без шелушения не считают неудачей лечения. Повторное лечение начинают, когда снова появляется тонкое шелушение.
- Рецидивы частые. КР предлагает итраконазол 400 мг раз в месяц на 6 месяцев (B, 2), DermNet советует повторять наружное средство раз в месяц.
Клиническая картина
Чаще всего высыпания находятся на груди, верхней части спины, плечах и задней поверхности шеи. Болеют преимущественно подростки и молодые люди от 10 до 30 лет, в жарком влажном климате болезнь встречается чаще. Контагиозность невысокая, но в одной семье могут болеть несколько человек (DermNet). Зуд лёгкий или отсутствует, главная жалоба пациентов связана с видом кожи.
| Признак | Что видно |
|---|---|
| Элемент | Нерезко очерченные округлые или овальные пятна диаметром 3-5 мм, без воспаления (КР). Пятна сливаются в крупные очаги с полициклическими краями, в центре возможна лёгкая псевдоатрофия или кольцевидное разрешение. |
| Цвет | От розового до коричневого, отсюда название. Более светлые типы кожи чаще дают гиперпигментацию, тёмные типы чаще дают гипопигментацию (КР, DermNet). Розовая форма слегка воспалена и может сочетаться с себорейным дерматитом (DermNet). |
| Шелушение | Мелкопластинчатые отрубевидные чешуйки видны при поскабливании (симптом Бенье-Мещерского). После загара шелушение усиливается и остаются светлые участки. |
| Белая форма | Tinea versicolor alba: возможна полная депигментация без шелушения, в том числе на закрытых от солнца участках (КР). Пациенты нередко обращаются именно на этой стадии. |
| Типичные места | Грудь, спина, плечи, шея, волосистая часть головы, половой член. Нетипичные: лицо, ушные раковины, заушные складки, кисти, голени, пах, подмышки, область соска. На ладонях, подошвах и слизистых лишая нет (КР). |
| Дети | Нередко начинается с волосистой части головы, волосы не поражены. У младенцев до 2 лет болезнь редка, протекает более воспалительно, шире и труднее поддаётся лечению (обзор 2025). |
Атипичные формы
Разбор случаев и литературы 2025 года (JAAD Case Reports) описывает варианты, которые часто принимают за другие дерматозы. Диагноз по-прежнему подтверждают микроскопией, потому что клиника здесь неспецифична.
- Младенческая форма с гипо- и гиперпигментными пятнами на голове, лице и плечах. В описанном случае помогал клотримазол 1% раствор дважды в день 4 недели.
- Лицо. У взрослых в тропиках встречается более чем у половины пациентов. У темнокожих возможна лепестковая картина, похожая на себорейный дерматит.
- Распространённая форма с поражением нижних конечностей и частыми рецидивами. Авторы связывают её с гипергидрозом, обильным потом и длительной инсоляцией.
- Гиперкератотическая форма с гирляндообразным шелушением по периферии очагов.
- Кольцевидная гиперпигментированная форма на шее и спине. Она быстро развивается, быстро разрешается и в описанных случаях не рецидивировала 3-5 лет. В одном из них раньше безуспешно применяли местные глюкокортикоиды.
- Атрофическая форма с вдавленными округлыми очагами. Роль в её развитии ошибочно назначенных местных глюкокортикоидов обсуждают, причина не установлена.
При атипичной локализации и сочетании с другими кожными болезнями КР рекомендует определить антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 (C, 5).
Диагностика
| Метод | Что видно | Оценка |
|---|---|---|
| Микроскопия соскоба с KOH 10-20% | Короткие изогнутые нити мицелия 2-4 мкм и крупные округлые почкующиеся клетки. Образ «спагетти с фрикадельками» (DermNet, обзор 2020). | C, 5 КР |
| Лампа Вуда | Жёлтое или золотисто-бурое свечение (КР). Оно бывает только при M. furfur, это около трети случаев. Отсутствие свечения лишай не исключает. | C, 5 КР |
| Йодная проба | 5% настойка йода окрашивает пятна интенсивнее из-за пропитывания чешуек. | C, 5 КР |
| Дерматоскопия | Чешуйки и неравномерная пигментация. Специфичных признаков нет (обзор 2020). | вспомогательно |
| Посев и ПЦР | Обзор 2020: ценности для диагностики не имеют. Обзор атипичных форм 2025 допускает их для определения вида при необычных вариантах. | не рутинно |
| Антитела к ВИЧ-1, ВИЧ-2 | При атипичных проявлениях или сочетании с другими болезнями кожи. | C, 5 КР |
С чем дифференцируют
Подтверждает диагноз микроскопия, потому что клиника неспецифична.
- Витилиго и хлоазма - при лишае есть шелушение (обзор 2020)
- Себорейный дерматит - может сочетаться с лишаем, потому что оба состояния связаны с Malassezia (DermNet)
Лечение
КР 2025 начинает с наружных противогрибковых средств при ограниченном поражении. Системная терапия нужна при распространённых высыпаниях, неэффективности наружных средств и частых рецидивах. Перед назначением системного препарата оценивают риски и противопоказания по инструкции.
Наружное лечение по КР 2025
| Средство | Режим и срок | Оценка |
|---|---|---|
| Кетоконазол 2% крем | 1 раз в сутки до разрешения, обычно 2-3 недели. Возрастных ограничений нет. | B, 2 |
| Кетоконазол 2% шампунь | 1 раз в сутки 3 дня, выдержать 5 минут и смыть. Курс может длиться 5 дней. Противопоказан до 12 лет. Удобен при поражении волосистой части головы и больших площадях. | B, 2 тело, C, 5 голова |
| Клотримазол 1% крем или раствор | 2-3 раза в сутки на чистую сухую кожу, не менее 1-3 недель. Возрастных ограничений нет. | B, 2 |
| Миконазол 2% крем | 2 раза в сутки до исчезновения симптомов и ещё несколько дней, всего 2-6 недель. Возрастных ограничений нет. | A, 2 |
| Нафтифин 1% крем или раствор | 2-4 недели, при необходимости до 8. У детей осторожно. | B, 2 взрослые, C, 5 дети |
| Тербинафин 1% крем, раствор или спрей | Крем 1-2 раза в сутки в среднем 2 недели, раствор около недели, спрей 2 раза в сутки, с захватом соседней здоровой кожи. Крем противопоказан до 12 лет, спрей до 18. | A, 1 |
| Оксиконазол 1% крем | 2 раза в сутки 2 недели. Противопоказан до 8 лет. | A, 2 |
| Сертаконазол 2% крем | 2 раза в сутки, рекомендуемая длительность 4 недели. Данных у детей нет. | C, 5 |
Международные источники дают тот же принцип. Обзор 2020 пишет, что разницы между азолами нет, шампунь с кетоконазолом смывают через 3-4 минуты и обычно хватает двух-трёх применений. DermNet рекомендует наносить средство от линии нижней челюсти и ниже на 5-15 минут и повторять ежедневно неделю, затем раз в неделю в течение месяца.
Системное лечение по КР 2025
| Препарат | Режим | Оценка |
|---|---|---|
| Итраконазол | 200 мг 1 раз в сутки 1 неделю. Если после 2 недель перерыва остаются единичные высыпания, повторяют курс в той же дозе. Противопоказан до 3 лет. | A, 2 |
| Итраконазол | 100 мг 1 раз в сутки после еды 14 дней. Излечение через 2 недели у 66,7% пациентов в цитированном исследовании. | C, 5 |
| Кетоконазол в таблетках | Взрослым и детям весом более 30 кг 200 мг 1 раз в сутки 2-5 недель. Противопоказан до 3 лет. | A, 2 |
| Флуконазол | 300 мг 1 раз в неделю 2-3 недели или 150 мг 1 раз в неделю 4 недели. Противопоказан до 3 лет. | B, 2 |
DermNet советует после приёма таблеток физическую нагрузку примерно через час и отказ от мытья на несколько часов, чтобы пот вынес препарат на поверхность кожи. Обе международные работы отмечают, что тербинафин внутрь при разноцветном лишае неэффективен. В КР для этого диагноза тербинафин приведён только в наружных формах.
Пигмент. После успешного лечения нормальный вид кожи возвращается через несколько месяцев, особенно на гипо- и гиперпигментированных участках (КР). Критерием излечения КР называет отрицательную микроскопию. Тонкое шелушение показывает активную инфекцию, остаточный цвет без шелушения сам по себе поводом для повторного курса не служит (DermNet).
Рецидивы и профилактика
Лишай нередко возвращается, когда снова становится тепло и влажно (DermNet). Полезно выяснить триггеры: потливость, жирные кремы и масла, системные глюкокортикоиды и гормональные контрацептивы, иммуносупрессия (КР).
| Подход | Режим | Источник |
|---|---|---|
| Итраконазол | 400 мг один раз в месяц 6 месяцев пациентам, склонным к рецидивам. Противопоказан до 3 лет. | КР 2025, B, 2 |
| Наружное средство раз в месяц | Например, шампунь с сульфидом селена после очищения кожи. | DermNet |
| Пропиленгликоль 50% в воде | Прерывистое длительное применение для подавления рецидивов. | Обзор 2020 |
КР 2025 советует избегать солнечных лучей, потому что в очагах кожа не загорает и контраст усиливается. DermNet пишет, что светлые и тёмные пятна в целом не более и не менее склонны к солнечному ожогу, чем окружающая кожа.
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся
- Режим системного итраконазола. КР 2025 даёт 200 мг в сутки 7 дней (A, 2) и 100 мг в сутки 14 дней (C, 5). Обзор 2020 называет 100 мг в сутки 10 дней. DermNet доз не приводит.
- Схема с шампунем. КР: кетоконазол 2% раз в сутки 3 дня (при необходимости 5 дней). DermNet: ежедневно неделю, затем раз в неделю месяц. Обзор 2020: два-три применения, эффективность шампуня в нём названа не полностью изученной.
- Профилактика. КР предлагает таблетки раз в месяц, DermNet и обзор 2020 дают наружные схемы. Сравнительных данных на странице нет.
- Связь с ВИЧ. КР относит разноцветный лишай к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям. Обзор 2020 пишет, что при СПИДе он, по-видимому, чаще не встречается. Скрининг КР предлагает при атипичных проявлениях и сочетании с другими кожными болезнями.
- Культура и ПЦР. Обзор 2020 считает их бесполезными для диагностики, обзор атипичных форм 2025 допускает для определения вида и чувствительности при необычных вариантах.
- Свечение под лампой Вуда описывают как жёлтое или золотисто-бурое (КР), бледно-жёлтое (обзор 2020) и жёлто-зелёное (DermNet).
Что не вошло в эту страницу
- Международное руководство по разноцветному лишаю в открытом доступе не найдено. Использованы КР, обзор 2020 года и описание атипичных форм 2025 года, оба под лицензией CC BY.
- Себорейный дерматит разобран на отдельной странице. Малассезиевый фолликулит и системная малассезиевая инфекция у новорождённых на интенсивной терапии не разбирались.
- Устойчивость Malassezia к азолам обсуждают в литературе, на странице не рассматривалась. Сульфид селена в КР 2025 для этого диагноза не указан, наличие нужной формы в вашей стране проверяйте отдельно.
- Дозировки у детей и ограничения по возрасту проверяйте по инструкциям. Страница не заменяет клиническое решение.
Источники
- Клинические рекомендации «Разноцветный лишай» (ID 224_2, B36.0). Российское общество дерматовенерологов и косметологов, одобрены Научно-практическим советом Минздрава России, 2025. pravo.ppt.ru/klinicheskie-rekomendatsii/318541.
- Saunte DML, Gaitanis G, Hay RJ. Malassezia-associated skin diseases, the use of diagnostics and treatment. Front Cell Infect Microbiol. 2020. PMC7098993. CC BY.
- Gaudiello F, Tommasino N, D'Ascenzo S, Scalvenzi M, Foggia L. Atypical forms of pityriasis versicolor: case series and literature review. JAAD Case Rep. 2025. PMC12418841. CC BY.
- DermNet. Pityriasis versicolor. dermnetnz.org/topics/pityriasis-versicolor. Клиника, диагностика, лечение, фотографии.
