Кожный атлас / Волосы / Гирсутизм

Гирсутизм

Hirsutism; L68.0 по МКБ-10

Гирсутизм - избыточный рост терминальных волос у женщины в андрогензависимых зонах (верхняя губа, подбородок, грудь, живот, спина, плечи, бёдра). Это симптом, чаще всего синдрома поликистозных яичников. Задача дерматолога - оценить выраженность по шкале Ферримана-Голлвея, не пропустить признаки андрогенсекретирующей опухоли и неклассической врождённой гиперплазии коры надпочечников и вместе с гинекологом-эндокринологом подобрать лечение.

Волосы и гиперандрогения Международная рекомендация по СПКЯ 2023 года, обзор 2026 года Фотографий нет Обновлено 9 ноября 2026

Коротко

Гирсутизм встречается у 5-15% женщин репродуктивного возраста; в 70-82% случаев причина - синдром поликистозных яичников, в 5-15% - идиопатический гирсутизм, реже неклассическая врождённая гиперплазия коры надпочечников; андрогенсекретирующие опухоли составляют около 0,2% случаев гиперандрогении (обзор 2026 года, C, 5).
Выраженность оценивают по модифицированной шкале Ферримана-Голлвея: 9 зон по 0-4 балла. Международная рекомендация по синдрому поликистозных яичников 2023 года считает порогом 4-6 баллов в зависимости от этнической принадлежности; в обзоре 2026 года приведены пороги от 2 до 10 баллов для разных популяций (PCOS 2023: консенсус, C, 5).
Сам по себе гирсутизм у взрослой женщины предсказывает биохимическую гиперандрогению и синдром поликистозных яичников (PCOS 2023: очень низкая). Внезапное начало, быстрое нарастание, признаки вирилизации - повод исключать опухоль и гипертекоз яичников (PCOS 2023: практический пункт).
Первая линия - комбинированные оральные контрацептивы и/или косметические методы; антиандрогены добавляют, если через 6 месяцев эффект недостаточен, всегда вместе с надёжной контрацепцией (PCOS 2023: очень низкая). Лазерная и световая эпиляция уменьшает гирсутизм лица и улучшает качество жизни (PCOS 2023: очень низкая).
Эффект лекарств оценивают не раньше чем через 6 месяцев: анаген волос лица около 4 месяцев (C, 5).

Причины и клиническая картина

Определение (обзор 2026 года, C, 5). Избыточный рост терминальных волос у женщины по мужскому типу; андрогензависимый симптом, как акне, андрогенетическая алопеция и себорея. Учитывают только терминальные волосы: без удаления они бывают длиннее 5 мм, разной формы и текстуры, обычно пигментированы (PCOS 2023: практический пункт).
Механизм. Андрогены (тестостерон, дигидротестостерон) через рецепторы в дермальном сосочке превращают пушковые фолликулы в терминальные в андрогензависимых зонах. Важна местная активность 5-альфа-редуктазы и чувствительность рецепторов, поэтому выраженность гирсутизма не всегда соответствует уровню андрогенов в крови (C, 5).
Причины (обзор 2026 года, C, 5).
- Синдром поликистозных яичников - 72-82% случаев гирсутизма.
- Идиопатическая гиперандрогенемия - повышенные андрогены без поражения яичников и надпочечников и без других причин.
- Идиопатический гирсутизм - 5-15% случаев: андрогены в норме, менструальный цикл регулярный, обычно лёгкий гирсутизм (у европеоидных женщин 8-15 баллов); описана связь с инсулинорезистентностью.
- Неклассическая врождённая гиперплазия коры надпочечников - 1-10% женщин с гиперандрогенией, чаще дефицит 21-гидроксилазы; начинается в подростковом возрасте, похожа на синдром поликистозных яичников.
- Андрогенсекретирующие опухоли яичников и надпочечников - около 0,2% случаев гиперандрогении, больше половины злокачественные; позднее начало, быстрое нарастание, выраженная картина.
- Синдромы тяжёлой инсулинорезистентности (часто с чёрным акантозом), синдром Кушинга, гиперпролактинемия, болезни щитовидной железы, акромегалия (редко дают изолированный гирсутизм).
- Лекарства: циклоспорин, даназол, диазоксид, глюкокортикоиды, миноксидил, тестостерон и другие анаболические стероиды.
Этнические различия. Выраженность гирсутизма различается между этническими группами, распространённость, по рекомендации 2023 года, сходна (PCOS 2023: консенсус).
Психологическое значение. Рекомендация 2023 года просит относиться к жалобе на нежелательный рост волос как к важной независимо от видимой выраженности: женщины часто удаляют волосы сами, и это снижает оценку при осмотре; самооценка пациентки достаточно достоверна (PCOS 2023: консенсус и практический пункт).

Оценка выраженности и выбор тактики

Модифицированная шкала Ферримана-Голлвея

Оцениваются 9 зон: верхняя губа, подбородок, грудь, верхняя часть спины, поясница, верхняя и нижняя части живота, плечи, бёдра. Каждая зона получает от 0 (терминальных волос нет) до 4 баллов (выраженный рост по мужскому типу); сумма от 0 до 36 C, 5. Рекомендация 2023 года советует пользоваться шкалой вместе с фотоатласом PCOS 2023: практический пункт.

Популяция	Порог гирсутизма по сумме баллов
Международная рекомендация по СПКЯ 2023 года (все популяции)	4-6 в зависимости от этнической принадлежности
Белые и чернокожие женщины США и Великобритании	8 и больше
Женщины Средиземноморья, латиноамериканки, Ближний Восток	9-10 и больше
Южная Америка	6 и больше
Азия	от 2 (ханьские китаянки) до 7 (Южный Китай)

Пороги для отдельных популяций приведены по обзору 2026 года C, 5; порог 4-6 - по рекомендации 2023 года PCOS 2023: консенсус. Отдельного порога для женщин России в прочитанных источниках нет.

Как источники связывают ситуацию и действие

Ситуация	Что делать	Уровень
Гирсутизм любой степени у взрослой женщины	Считать предиктором гиперандрогении и синдрома поликистозных яичников; анамнез, осмотр на другие признаки гиперандрогении, оценка цикла, андрогены	PCOS 2023: очень низкая
Внезапное начало, быстрое нарастание, вирилизация (клиторомегалия, огрубение голоса, алопеция по мужскому типу), начало после менопаузы	Исключить андрогенсекретирующую опухоль и гипертекоз яичников: андрогены, визуализация яичников и надпочечников, эндокринолог	PCOS 2023: практический пункт, C, 5
Лёгкий гирсутизм при регулярном цикле и нормальных андрогенах	Идиопатический гирсутизм: косметические методы, при недостаточном эффекте лекарства	C, 5
Гирсутизм и нерегулярный цикл (синдром поликистозных яичников)	Комбинированные оральные контрацептивы и/или косметические методы; при неэффективности через 6 месяцев антиандрогены с контрацепцией	PCOS 2023: очень низкая
Противопоказания к контрацептивам или их плохая переносимость	Антиандрогены при другой надёжной контрацепции	PCOS 2023: практический пункт
Гирсутизм лица, страдает качество жизни	Лазерная или световая эпиляция у опытного специалиста; при синдроме поликистозных яичников может понадобиться больше процедур	PCOS 2023: очень низкая

Диагностика

Анамнез и осмотр

Возраст начала, скорость нарастания, менструальный цикл, лекарства (анаболические стероиды, тестостерон, миноксидил, глюкокортикоиды), семейный анамнез, способы удаления волос (C, 5).
Осмотр: сумма баллов по шкале, акне, андрогенетическая алопеция, себорея, признаки вирилизации; признаки синдрома Кушинга, гиперпролактинемии (галакторея), акромегалии, болезней щитовидной железы; индекс массы тела, давление, стрии, чёрный акантоз (C, 5).

Лабораторные исследования

Андрогены. Рекомендация Эндокринологического общества 2018 года (по обзору) - начать с общего тестостерона, при нормальном уровне и умеренной или выраженной гиперандрогении определить свободный тестостерон; канадская рекомендация 2023 года - общий тестостерон, ДГЭА-С и глобулин, связывающий половые гормоны, у всех с повышенной суммой баллов; Общество избытка андрогенов и СПКЯ 2011 года - больше показателей. Свободный тестостерон чувствительнее общего, при этом его точное измерение затруднено (C, 5).
Контрацептивы. На комбинированных контрацептивах андрогены оценить надёжно нельзя; если это необходимо, их отменяют минимум на 3 месяца с другой контрацепцией (PCOS 2023: практический пункт).
17-гидроксипрогестерон в фолликулярную фазу у всех с гиперандрогенным гирсутизмом: ниже 1,7-2 нг/мл исключает неклассическую гиперплазию в 97%; при подозрении - проба с АКТГ, уровень выше 10 нг/мл указывает на неё (C, 5).
Подозрение на опухоль. Опухоли яичников обычно дают тестостерон выше 1,5-2 нг/мл, надпочечников - ДГЭА-С выше 700-800 мкг/дл; границы, отличающей доброкачественную опухоль от злокачественной, нет. Проба с малой дозой дексаметазона 48 часов: отсутствие нормализации или подавление тестостерона менее чем на 40% - чувствительность 100%, специфичность 88% для опухоли (C, 5). Рекомендация 2023 года напоминает, что часть опухолей даёт только умеренное повышение андрогенов, поэтому важнее анамнез (PCOS 2023: практический пункт).
По показаниям. Пролактин при галакторее или нарушении цикла, ХГЧ при олиго- или аменорее, проба с дексаметазоном при признаках синдрома Кушинга, УЗИ малого таза (C, 5).
Подростки. Уровень андрогенов достигает взрослого к 12-15 годам; повторные измерения андрогенов у взрослых для наблюдения мало полезны (PCOS 2023: практический пункт).

С чем дифференцируют

Гипертрихоз. Избыточный рост пушковых волос по всему телу без гиперандрогении: при гипотиреозе, нервной анорексии, на диазоксиде, циклоспорине, редко паранеопластический ланугинозный гипертрихоз. Гипертрихоз и гирсутизм могут сочетаться, тогда сумма баллов выглядит выше истинной (C, 5).
Андрогенсекретирующие опухоли и гипертекоз яичников - быстрое нарастание и вирилизация (см. выше).
Другие проявления гиперандрогении - акне и андрогенетическая алопеция; без гирсутизма они слабо предсказывают биохимическую гиперандрогению (PCOS 2023: очень низкая).

Лечение

Перед началом пациентку предупреждают: лечение длительное, эффект лекарств виден не раньше чем через 6 месяцев, нужно наблюдение врача (C, 5). Препараты при синдроме поликистозных яичников применяются вне зарегистрированных показаний, это обсуждают с пациенткой (PCOS 2023: практический пункт). Регистрацию препаратов в России мы не проверяли.

Комбинированные оральные контрацептивы

Рекомендуются взрослым с синдромом поликистозных яичников при гирсутизме и/или нерегулярном цикле; можно рассмотреть у подростков с диагнозом или риском (PCOS 2023: очень низкая).
Преимущества доз этинилэстрадиола 30 мкг и выше перед дозами ниже 30 мкг нет; конкретный прогестин рекомендовать нельзя, назначение по общим рекомендациям по контрацепции (PCOS 2023: очень низкая).
Препараты с 35 мкг этинилэстрадиола и ципротерона ацетатом - вторая линия с учётом риска венозных тромбоэмболий (PCOS 2023: очень низкая). Обзор 2026 года: по метаанализу, контрацептивы с ципротероном или дроспиреноном клинически значимых преимуществ не дают; антиандрогенная активность этих прогестинов в составе таблеток ниже терапевтической (C, 5).
Контрацептивы предпочтительнее метформина для лечения гирсутизма; метформин предпочтительнее инозитола (PCOS 2023: очень низкая). Инозитол может немного улучшать обменные показатели, клиническая польза при гирсутизме ограничена (PCOS 2023: очень низкая).

Антиандрогены

Когда. При недостаточном ответе через минимум 6 месяцев контрацептивов и/или косметических методов, или при противопоказаниях к контрацептивам; только с надёжной контрацепцией из-за риска недовирилизации плода мужского пола (PCOS 2023: очень низкая и практический пункт).
Спиронолактон. Рекомендация 2023 года: доза 25-100 мг в сутки, по-видимому, с меньшим риском нежелательных явлений. Обзор 2026 года называет дозу 100 мг в сутки, терапевтический диапазон 100-200 мг; частые побочные эффекты - головокружение, болезненность груди, головная боль, межменструальные кровотечения, преходящая полиурия (C, 5).
Ципротерона ацетат в дозе 10 мг и больше не рекомендован из-за риска менингиомы (PCOS 2023: практический пункт).
Финастерид (5 мг в сутки по обзору) - риск токсичности для печени по рекомендации 2023 года; обзор описывает его как хорошо переносимый (C, 5).
Флутамид и бикалутамид - повышенный риск тяжёлого поражения печени; флутамид рутинно не рекомендуется (PCOS 2023: практический пункт, C, 5).
Эффективность. В сетевом метаанализе (по обзору) финастерид, флутамид и спиронолактон снижали сумму баллов сопоставимо; спиронолактон с финастеридом эффективнее одного спиронолактона; сочетание контрацептива с антиандрогеном эффективнее одного контрацептива (C, 5).

Удаление волос

Лазерная и световая эпиляция (рубиновый, александритовый, диодный, неодимовый лазер, интенсивный импульсный свет) - рекомендуется для уменьшения гирсутизма лица, депрессии, тревоги и улучшения качества жизни при синдроме поликистозных яичников; процедур может понадобиться больше, чем при идиопатическом гирсутизме; длину волны выбирают по цвету кожи и волос (PCOS 2023: очень низкая и консенсус). Без подавления андрогенов волосы при гиперандрогении отрастают снова (C, 5).
Электроэпиляция (гальваническая, термолиз, сочетанная методика) считается эффективной для стойкого удаления волос; исследований мало (C, 5).
Эфлорнитин 13,9% крем замедляет рост волос, одобрен FDA для нежелательных волос на лице (C, 5).

Снижение веса и бариатрическая хирургия

При синдроме поликистозных яичников бариатрическая или метаболическая хирургия может улучшить вес, давление, углеводный обмен, гирсутизм и менструальный цикл (PCOS 2023: рекомендация).

Спорные вопросы и ограничения

Где источники расходятся и где данных мало

Порог шкалы. Международная рекомендация 2023 года называет порог 4-6 баллов, классические пороги для европеоидных женщин - 8 и больше. Для России валидированного порога в прочитанных источниках нет.
Набор анализов. Эндокринологическое общество (2018), канадские гинекологи (2023) и Общество избытка андрогенов и СПКЯ (2011) предлагают разный стартовый набор; мы приводим их по пересказу обзора 2026 года, первоисточники не читали.
Дозы спиронолактона. Рекомендация 2023 года говорит о 25-100 мг в сутки, обзор 2026 года - о 100-200 мг.
Финастерид. Рекомендация 2023 года указывает на риск токсичности для печени, обзор 2026 года называет профиль побочных эффектов очень благоприятным.
Качество доказательств. Почти все рекомендации по лечению гирсутизма в рекомендации 2023 года имеют очень низкую достоверность (одна из четырёх ступеней); они составлены для синдрома поликистозных яичников и переносятся на другие причины гирсутизма по аналогии.
Российские рекомендации. Российскую клиническую рекомендацию по синдрому поликистозных яичников мы не читали; позиции российских гинекологов и эндокринологов на странице не отражены.
Чего нет. Фотографий; разбора гирсутизма у детей и в постменопаузе (кроме подозрения на опухоль); данных о регистрации эфлорнитина и других препаратов в России.

Источники

Teede HJ, Tay CT, Laven JJE и соавт. Recommendations From the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2023;108(10):2447. doi:10.1210/clinem/dgad463. PMC10505534. Прочитаны разделы о гиперандрогении, контрацептивах, антиандрогенах, инозитоле, лазере и бариатрической хирургии. В рекомендации: EBR - основана на доказательствах, CR - консенсусная, PP - практический пункт; достоверность от очень низкой до высокой.
Yesiladali M, Unluhizarci K, Attar E и соавт. Where are we in the diagnosis and treatment of hirsutism? A narrative review. Rev Endocr Metab Disord. 2026;27(5):1041. doi:10.1007/s11154-026-10057-2. PMC13615992. Прочитаны разделы о распространённости, механизмах, оценке, диагностике, причинах и лечении.