Рожа и целлюлит

Причины и клиническая картина

Кто болеет и почему

• Возбудители целлюлита (DermNet, C, 5). Чаще всего это Streptococcus pyogenes (две трети случаев) и Staphylococcus aureus (треть). Редкие причины: Pseudomonas aeruginosa (обычно при проколе стопы или кисти), Haemophilus influenzae (у детей при целлюлите лица), анаэробы и Eikenella после укуса человека, Pasteurella multocida после укуса кошки или собаки, Vibrio vulnificus при контакте с морской водой, Aeromonas hydrophila после пребывания в солёной или пресной воде (например, после пиявок), Erysipelothrix (эризипелоид) у мясников. Болезнь в целом не заразна, поскольку поражает глубокие слои кожи.
• Возбудители рожи (DermNet). Почти всегда бета-гемолитические стрептококки группы А (Streptococcus pyogenes). Редко находили золотистый стафилококк (в том числе метициллин-резистентный), пневмококк, Klebsiella pneumoniae, Yersinia enterocolitica и Haemophilus influenzae.
• Факторы риска (DermNet). Предыдущие эпизоды; трещины кожи пальцев и пяток (например, при микозе стоп); болезни вен (венозная экзема, язвы голени) и лимфедема; текущая или перенесённая травма (раны, операции, лучевая терапия, внутривенное введение наркотиков); иммунодефициты (например, ВИЧ-инфекция) и иммуносупрессивные препараты; сахарный диабет; хроническая болезнь почек и печени; ожирение; беременность; алкоголизм. Для рожи DermNet добавляет нарушения кожного барьера при псориазе и экземе, носоглоточную инфекцию, нефротический синдром, у новорождённых воздействие на пупочную ранку и место прививки. Болеют чаще младенцы и пожилые.
• Укусы пауков (DermNet). Многие приписывают целлюлит неизвестному укусу паука; документированные укусы пауков к целлюлиту не приводили.
• Ожирение (систематический обзор, Obes Pillars, 2026, C, 2). По 18 исследованиям (в основном наблюдательным), более высокий индекс массы тела в целом связан с большим риском целлюлита (отношения шансов от 1,11 до 4,7), а в нескольких работах - с рецидивами и более длительной госпитализацией; связи были неодинаковыми, а некоторые работы не нашли связи с неудачей лечения или повторной госпитализацией. Авторы считают ожирение значимым маркером риска.
• Факторы риска рецидива рожи (обзор, Biomedicines, 2025, C, 5). Изменяемые: ожирение, сахарный диабет, венозная недостаточность, микоз стоп, плохая гигиена; неизменяемые: возраст, пол и перенесённые эпизоды. Каждый эпизод может повреждать лимфатические сосуды и приводить к хроническому лимфатическому отёку, который поддерживает риск новых рецидивов.

Клиническая картина

• Целлюлит (DermNet). Поражает любое место, чаще конечности, обычно с одной стороны; двустороннее поражение чаще вызвано другой болезнью. Первый признак часто общее недомогание с лихорадкой, ознобом и дрожью; затем появляется болезненный красный отёчный участок кожи. Возможны «апельсиновая корка», тепло, пузыри, эрозии и язвы, абсцесс, пурпура (петехии, экхимозы, геморрагические пузыри). Лимфангит и лимфаденит проявляются красной полосой от очага к болезненным увеличенным лимфоузлам. После лечения кожа может шелушиться и зудеть.
• Рожа (DermNet). Начало обычно резкое, с лихорадкой, ознобом и дрожью. Чаще поражены нижние конечности; на лице очаг может занимать щёки и спинку носа в виде бабочки. Кожа яркого красного цвета, плотная, отёчная, с очень чёткой приподнятой границей; возможны «апельсиновая корка», пузыри, в тяжёлых случаях некроз, кровоизлияния (пурпура). Отёк выражен сильнее, чем при целлюлите; боль и тепло такие же. У младенцев рожа часто возникает в области пупка и подгузника. Буллёзная рожа может быть вызвана стрептококком или его сочетанием со стафилококком, в том числе метициллин-резистентным.
• Общие симптомы при роже и целлюлите (ретроспективное исследование, J Dtsch Dermatol Ges, 2026, C, 3). В университетской клинике Галле в 2024-2025 годах из 76 больных рожей общие симптомы (озноб, лихорадка) в начале или до появления эритемы были у 91,4%, в том числе у 17 из 18 с рецидивирующей рожей; из 47 больных целлюлитом такие симптомы были только у 36,2%, и появлялись они позже эритемы. Авторы считают ранние общие симптомы и характерную эритему надёжными признаками рожи.

Осложнения

• Целлюлит (DermNet). При тяжёлом или быстро прогрессирующем течении возможны: некротизирующий фасциит (сильная боль, бледность кожи, потеря чувствительности, пурпура, язвы и некроз), газовая гангрена, тяжёлый сепсис, поражение других органов (пневмония, остеомиелит, менингит), эндокардит. Признаки сепсиса: лихорадка, слабость, потеря аппетита, тошнота, вялость, головная боль, боль в мышцах и суставах; при тяжёлом сепсисе падает артериальное давление, нарушается кровоснабжение, развиваются сердечная и почечная недостаточность, кровотечения в желудочно-кишечном тракте и потеря сознания. Нелеченный целлюлит может быть опасен для жизни.
• Рожа (DermNet). Рецидивы у трети больных из-за сохранения факторов риска и повреждения лимфатических сосудов (нарушается отток, в том числе токсинов). Редкие осложнения: абсцесс, гангрена, тромбофлебит, хронический отёк ноги, отдалённые инфекции, инфекционный эндокардит, септический артрит, бурсит, тендинит, постстрептококковый гломерулонефрит (у детей), тромбоз кавернозного синуса и стрептококковый токсический шок. Рубцов после рожи не остаётся; общие симптомы проходят за день-два, кожные изменения - за несколько недель.
• Частота рецидивов рожи (обзор, Biomedicines, 2025). Рецидивы бывают у 11% амбулаторных больных в течение первого года и до 46% госпитализированных больных в течение трёх лет. Чаще всего поражены нижние конечности; рецидивы возможны и на других участках, например на руке после мастэктомии с удалением лимфатических узлов.

Диагностика

DermNet пишет, что диагноз целлюлита ставят прежде всего по клинической картине и осмотру, а рожу обычно распознают по характерной сыпи; часто в анамнезе есть травма.

• Анализы (DermNet, C, 5). Лейкоцитоз, повышенный С-реактивный белок; возбудителя можно выявить посевом крови или материала из пустул, корок, эрозий, раны.
• Визуализация (DermNet). Рентгенография грудной клетки при сердечной недостаточности или пневмонии; допплерография вен для поиска тромбоза глубоких вен; МРТ (для рожи также КТ) при подозрении на некротизирующий фасциит или глубокую инфекцию.
• Рожа или целлюлит по клинике (J Dtsch Dermatol Ges, 2026, C, 3). Различие между ними важно, потому что рожу, по мнению авторов, лечат пенициллином, а неосложнённый целлюлит (флегмону), который чаще вызывает золотистый стафилококк, пенициллиназоустойчивыми бета-лактамами с более высоким риском побочных эффектов. На пенициллин G ответили 98,3% больных рожей в течение двух суток, в том числе 21 больной, у которых симптомы были уже 4-10 дней до начала лечения. Исследование одного центра, ретроспективное.
• Гипердиагностика (проспективное исследование, Am J Emerg Med, 2026, C, 3). Из 201 больного с покраснением кожи нижней конечности в отделении неотложной помощи диагноз лечащего врача и консилиума из шести врачей разошёлся у 50 (24,9%); из 135 больных с диагнозом целлюлита у 48 (35,6%) диагноз оказался завышенным. По расчёту авторов, измерение температуры поверхности кожи, двухуровневая шкала ALT-70 и их сочетание уменьшили бы число завышенных диагнозов на 8,9%, 5,7% и 13,0% случаев; это теоретическая оценка, которую нужно проверять в проспективных вмешательных исследованиях.
• Масштаб ошибок (обзор, Infect Dis Clin North Am, 2026, C, 5). По обзору, примерно 30% случаев предполагаемого целлюлита имеют неинфекционную причину; такие ошибки обходятся в США до 515 миллионов долларов в год. При красной ноге авторы советуют тщательно оценить историю и клинические данные.

С чем дифференцируют

Список составлен по DermNet и работам, которые мы читали; признаки приводим оттуда же.

• «Псевдоцеллюлит» (список DermNet) - состояния, которые принимают за целлюлит: экзема и дерматит (застойный, контактный), грибковые инфекции (микоз гладкой кожи, микоз стоп), тромбоз глубоких вен, лекарственная сыпь, псориаз, липодерматосклероз, тромбофлебит, укусы и ужаления насекомых, лучевое повреждение после радиотерапии, воспалительный рак молочной железы (рожеподобный рак). Некоторые из них разобраны на страницах об экземе и микозе гладкой кожи.
• Рожеподобные метастазы (описание случая, Front Oncol, 2026, C, 4). У мужчины 70 лет, шесть лет назад перенёсшего цистэктомию по поводу рака мочевого пузыря, сыпь на бедре более двух месяцев лечили как рожу без эффекта; биопсия показала метастаз уротелиального рака. Авторы советуют рано делать биопсию при стойких воспалительных очагах у больных раком мочевого пузыря в анамнезе, особенно если антибиотики не помогают. Один случай.
• Некротизирующий фасциит. Отличается тяжестью: сильная боль, бледность кожи, потеря чувствительности, пурпура, язвы и некроз (DermNet). Это неотложная ситуация, которую нельзя вести как обычный целлюлит.

Лечение

DermNet пишет, что целлюлит потенциально опасен: больному нужны покой, возвышенное положение конечности, а край отёка отмечают, чтобы следить за прогрессированием или регрессом. Выбор антибиотика зависит от местных возбудителей и их устойчивости; сложностей добавляют растущая доля метициллин-резистентного золотистого стафилококка и стрептококков, устойчивых к макролидам и эритромицину. Дозы DermNet не приводит.

Что описывает DermNet

Что добавляют работы 2022-2026 годов

• Пенициллин при роже и целлюлите (J Dtsch Dermatol Ges, 2026). Ответ в течение двух суток был у 98,3% из 76 больных рожей; авторы делают вывод, что рожа не склонна быстро излечиваться самостоятельно, а на пенициллин отвечает надёжно. Ретроспективное исследование одного центра. Уровень C, 3.
• Профилактика рецидива компрессией (рандомизированное исследование, EClinicalMedicine, 2026). Взрослые в Австралии с хроническим отёком ног и рецидивирующим целлюлитом получали обучение по профилактике или обучение плюс компрессионную терапию; 90 больных (по 45 в группе), исследование открытое, в одном центре, досрочно остановлено после промежуточного анализа из-за эффективности; затем компрессию получили и больные группы контроля, поэтому анализ шёл по исходным группам. За 18 месяцев целлюлит возник у 9 (20%) в группе компрессии и у 21 (47%) в группе контроля (отношение рисков 0,23; 95% ДИ 0,10-0,52); госпитализация из-за рецидива потребовалась 4 больным (9%) и 8 (18%) (отношение рисков 0,25; 95% ДИ 0,07-0,90). 85% больных носили трикотаж не менее четырёх дней в неделю. Уровень B, 2.
• Бензатин бензилпенициллин для профилактики (Infection, 2026). Ретроспективное исследование 73 больных с рецидивирующим целлюлитом (592 пациенто-года, 310 рецидивов). Защитный эффект внутримышечного бензатина бензилпенициллина был наиболее выражен в первые две недели: при допущении 14-дневного окна частота рецидивов была ниже (отношение частот 0,57; 95% ДИ 0,33-0,99); при допущении 21 и 28 дней достоверной разницы не было. Среди эпизодов в первые 10 недель 43% пришлись на дни 15-28. Авторы считают возможными индивидуальные более короткие интервалы введения. Уровень C, 3.
• Рецидивирующая рожа: профилактика (обзор, Biomedicines, 2025). Основой профилактики названы снижение веса, контроль сахара, отказ от курения, компрессионная терапия и тщательный уход за кожей; они могут уменьшить потребность в длительных антибиотиках. Антибиотикопрофилактика (чаще пенициллин V внутрь или бензатин бензилпенициллин внутримышечно) снижает число рецидивов; при хроническом отёке или тяжёлом ожирении эффективность может быть ниже. Макролиды служат альтернативой при аллергии на пенициллин; при этом остаются вопросы об устойчивости, побочных эффектах и лекарственных взаимодействиях. Оптимальные схемы и срок неясны. Уровень C, 5.
• Рецидивирующий целлюлит при лимфедеме (обзор, Plast Reconstr Surg Glob Open, 2026). Авторы пишут, что компрессионная терапия снижала частоту рецидивов целлюлита с 40% до 15% при хроническом отёке ног; антибиотикопрофилактика уменьшает число рецидивов только на время приёма и не устраняет застой лимфы, нарушение кожного барьера, лимфорею и входные ворота инфекции. Они же описывают лимфовенозные анастомозы (хирургическое вмешательство при лимфедеме) как вариант в отдельных случаях. Нарративный обзор. Уровень C, 5.
• Рекомендации (систематический обзор руководств, Australas J Dermatol, 2025). Из десяти руководств по целлюлиту нижних конечностей рекомендации о немедикаментозной профилактике (болезни вен, отёк, микоз, целостность кожного барьера, ожирение) были краткими и мало применимыми на практике, а большинство руководств получили низкие оценки по инструменту AGREE II. Уровень C, 2.

Безопасность

• Устойчивость возбудителей (DermNet). Растёт доля метициллин-резистентного золотистого стафилококка и стрептококков, устойчивых к макролидам и эритромицину; это учитывают при выборе препарата.
• Макролиды при профилактике (обзор 2025). Остаются вопросы об устойчивости, побочных эффектах и лекарственных взаимодействиях.
• Антибиотики при подозрении на тяжёлую инфекцию. Выбор, дозы и взаимодействия антибиотиков в прочитанных нами источниках не приводятся; ориентируйтесь на действующие инструкции и местные протоколы.

Профилактика рецидивов

• Рекомендации DermNet при рецидивирующем целлюлите (C, 5). Избегать травм, носить закрытую одежду при рискованных занятиях (например, в саду); поддерживать кожу чистой и увлажнённой, следить за ногтями; не брать кровь из поражённой конечности; рано лечить грибковые инфекции рук и стоп; в покое держать отёчные конечности приподнятыми для оттока лимфы, а при хронической лимфедеме использовать компрессионный трикотаж.
• Длительные антибиотики (DermNet). При двух и более эпизодах целлюлита можно рассмотреть длительное подавляющее лечение малыми дозами пенициллина V или эритромицина в течение одного-двух лет. Для рожи DermNet пишет, что при рецидивах нередко нужна длительная профилактика пенициллином. Данные недавних работ об интервалах бензатин бензилпенициллина и об ограниченном эффекте профилактики при хроническом отёке приведены выше.
• Отёк как мишень (рандомизированное исследование 2026 года, обзор 2026 года). У больных с хроническим отёком ног компрессия снизила частоту повторного целлюлита; авторы обзора называют контроль отёка профилактикой инфекции.
• Когда пересматривать диагноз. Если очаги повторяются в одном месте при отсутствии отёка и общих симптомов, не проходят после антибиотиков или есть необычные признаки, стоит искать другую причину («псевдоцеллюлит», см. выше), включая биопсию (описание случая 2026 года).
• Срочная помощь. Резкая боль, бледность кожи, потеря чувствительности, пурпура, некроз, признаки сепсиса (лихорадка с ознобом, слабость, падение давления, спутанность) требуют срочной очной оценки (DermNet).

Спорные вопросы и ограничения