Кожный атлас / Волосы / Трихотилломания
Трихотилломания
Trichotillomania, hair-pulling disorder; F63.3 по МКБ-10
Трихотилломания - навязчивое выдёргивание собственных волос. Больные, особенно дети и подростки, приходят к дерматологу с «облысением» и часто не говорят о привычке. На странице: как выглядят очаги, какие признаки при трихоскопии почти не встречаются при других алопециях, с чем путают и что известно о лечении.
Волосы Систематический обзор трихоскопии 2021 года, обзоры 2013-2022 годов Обновлено 9 ноября 2026
Коротко
- Трихотилломания - повторяющееся выдёргивание собственных волос, которое приводит к их потере. Это психическое расстройство из группы обсессивно-компульсивных и родственных расстройств (DSM-5); в МКБ-10 код F63.3. Чаще всего больные первым приходят к дерматологу (C, 5).
- Распространённость в течение жизни около 0,6%, в отдельных исследованиях до 2-4%; у взрослых женщин в 4 раза чаще, чем у мужчин, у детей поровну; начало обычно в 10-13 лет (C, 5).
- Клиника: очаги поредения неправильной формы с волосами разной длины, отрицательная проба натяжения, кожа без шелушения и рубцов. Чаще всего страдают волосистая часть головы, брови и ресницы (C, 5).
- Трихоскопия - главный объективный метод: в систематическом обзоре самые специфичные признаки - волосы-крючки (специфичность 100%), закрученные волосы (99,6%), V-признак (99%), «волосяная пудра» (97,9%), расщеплённые концы коротких волос (97,5%), волосы-пламя (96,5%) (C, 2).
- Лечение первой линии - поведенческая терапия с тренировкой замещения привычки (habit reversal training) и когнитивно-поведенческая терапия. Из лекарств лучшие данные у ацетилцистеина 1200 мг 2 раза в сутки у взрослых; у детей он не отличался от плацебо (C, 5).
- 10-20% больных съедают выдернутые волосы (трихофагия); это может привести к трихобезоару и кишечной непроходимости (C, 5).
Клиническая картина
- Очаги. Нерубцовые очаги поредения с неровными краями и необычными очертаниями; внутри волосы разной длины: обломанные с тупыми концами и отрастающие с заострёнными, чёрные точки; кожа на ощупь шероховатая, шелушения нет; иногда ссадины (C, 5).
- Локализация. Волосистая часть головы (72,8%), брови (56,4%), ресницы (52,6%), лобок (50,7%), борода редко (4,3%) (C, 2). На голове чаще лобно-теменная область, нередко на стороне, противоположной ведущей руке (C, 5); на макушке встречается очаг в виде тонзуры, когда по краю остаются длинные волосы (C, 2). Дети обычно выдёргивают волосы только на голове (C, 5).
- Проба натяжения отрицательная: волосы из краёв очага легко не вытягиваются (C, 5).
- Ногти нормальные, без точечных вдавлений, характерных для гнездной алопеции (C, 5).
- Поведение. Эпизоды длятся от минут до часов; поводом бывают стресс, скука, бездействие. Многие выдёргивают волосы «автоматически», не замечая этого. У 53% взрослых женщин в одной выборке выдёргивание усиливалось за неделю до менструации (C, 5).
- Сопутствующие расстройства. Депрессия и тревожные расстройства в течение жизни более чем у половины больных, обсессивно-компульсивное расстройство более чем у 26%; часто сочетается с дерматилломанией (расчёсыванием кожи) (C, 5).
- Трихофагия и трихобезоар. 10-20% больных съедают волосы; трихобезоар (синдром Рапунцель) проявляется тошнотой, рвотой, болью в животе, кишечной непроходимостью и перфорацией, иногда диагноз впервые ставят в приёмном отделении (C, 5).
Классификация и оценка тяжести
Общепринятой клинической классификации трихотилломании нет. На практике используют несколько делений C, 5:
| Признак | Варианты | Что это меняет |
|---|---|---|
| Психиатрические критерии DSM-5 | Полный набор критериев (повторное выдёргивание с потерей волос, попытки прекратить, выраженный дистресс или нарушение жизни, нет другой болезни, которая объясняла бы потерю волос) или только выдёргивание без остальных критериев | У дерматолога многие больные отвечают только первому критерию; дерматологи называют трихотилломанией любое самостоятельное выдёргивание волос |
| Осознанность | Сфокусированное (в ответ на позыв, напряжение, эмоцию) и автоматическое (без осознания, в моменты бездействия) | При автоматическом выдёргивании в поведенческой терапии важнее тренировка осознания |
| Возраст начала | Дошкольники; подростки и взрослые | У дошкольников выдёргивание обычно проходит к школьному возрасту и рассматривается как привычка; у подростков чаще сопутствующие психические расстройства |
| Трихофагия | Есть или нет | При трихофагии и жалобах со стороны живота нужно исключить трихобезоар |
Тяжесть в исследованиях оценивают по шкалам Массачусетской больницы (MGH-HPS), Психиатрического института (PITS), Йельско-Брауновской шкале для трихотилломании и общему клиническому впечатлению (CGI) C, 5. Порогов этих шкал для выбора лечения в прочитанных источниках нет.
Как источники связывают ситуацию и действие
| Ситуация | Что делать | Уровень |
|---|---|---|
| Очаг поредения с волосами разной длины, проба натяжения отрицательна | Трихоскопия; спокойный, без обвинений разговор о привычке трогать и выдёргивать волосы | C, 2 |
| Диагноз подтверждён | Направление к психиатру или психотерапевту для поведенческой или когнитивно-поведенческой терапии; совместное ведение | C, 5 |
| Терапия недоступна или недостаточна, взрослый | Психиатр может добавить ацетилцистеин или другие препараты (см. «Лечение») | C, 5 |
| Трихофагия, боль в животе, рвота | Обследование на трихобезоар | C, 5 |
| Вторичное воспаление кожи | Наружные кортикостероиды; для ускорения роста волос иногда наружный миноксидил | C, 5 |
Диагностика
- Анамнез. Подробный разговор о волосах и коже головы считается решающим для диагноза; дети и подростки часто отрицают выдёргивание или не осознают его (C, 5, C, 2).
- Осмотр. Форма и расположение очагов, волосы разной длины, отрицательная проба натяжения, состояние ногтей (C, 5).
- Трихоскопия, трихограмма, биопсия - в сомнительных случаях (C, 5).
Трихоскопия
Систематический обзор 2021 года: 13 исследований, 203 больных трихотилломанией C, 2.
| Признак | Как выглядит | Частота | Специфичность |
|---|---|---|---|
| Волосы-крючки (вопросительный знак) | Частично закрученные обломки | 43,1% | 100% |
| Закрученные волосы | Обломанные волосы, неровно закрученные назад, с растрёпанными концами | 36,8% | 99,6% |
| V-признак | Два и более волоса одного фолликулярного объединения обломаны на одной высоте; вокруг длинные волосы | 50,4% | 99% |
| «Волосяная пудра» | Рассыпанные остатки полностью разрушенного стержня | 35,6% | 97,9% |
| Трихоптилоз | Продольное расщепление концов коротких обломанных волос | 57,5% | 97,5% |
| Волосы-пламя | Полупрозрачные волнистые конусовидные остатки вырванных волос в фазе роста | 37,1% | 96,5% |
| Волосы-тюльпаны | Короткие волосы с тёмными концами в форме цветка тюльпана | 36,4% | 89,6% |
| Обломанные волосы на разной высоте | - | 99,5% | 62,9% |
| Чёрные точки | Разного размера и формы (при гнездной алопеции более одинаковые) | 66,7% | 61,7% |
Обломанные волосы и чёрные точки находят почти у всех больных, их специфичность низкая. Волосы-пламя описаны и при химио- и лучевой алопеции, гнездной и тракционной алопеции; крючки, закрученные волосы и «пудра» - при тракционной алопеции; желтые точки с чёрными вкраплениями находили только у 11% больных C, 2.
С чем дифференцируют
- Гнездная алопеция - кожа в очаге гладкая, проба натяжения положительна, на ногтях точечные вдавления; при трихоскопии похожи чёрные точки и волосы-восклицательные знаки (C, 5, C, 2).
- Тракционная алопеция - по краю роста волос, связана с причёской; многие трихоскопические признаки совпадают (C, 2).
- Микоз волосистой части головы - шелушение, обломанные волосы, чёрные точки (C, 5, C, 2).
- Андрогенетическая алопеция, муцинозная алопеция, фолликулярный красный плоский лишай, дискоидная красная волчанка, псевдопелада, декальвирующий фолликулит, сифилитическая алопеция (C, 5).
- Обсессивно-компульсивное расстройство и дисморфофобия - разграничивает психиатр (C, 5).
Гистология
- Трихомаляция (деформированные, скрученные стержни в устьях фолликулов), пигментные слепки меланина, увеличение доли волос в фазе катагена, травмированные луковицы волос без воспаления вокруг фолликулов (C, 5).
- Биопсию делают при сомнениях в диагнозе (C, 5).
Лечение
Ни один препарат не зарегистрирован для лечения трихотилломании регуляторами (по данным источника 2019 года) C, 5. Лечение ведёт психиатр или психотерапевт; дерматолог подтверждает диагноз и лечит изменения кожи.
| Метод | Что известно | Уровень |
|---|---|---|
| Тренировка замещения привычки | Первая линия: тренировка осознания, контроль ситуаций, расслабление, замещающее движение (сжать кулак, сесть на руки). В РКИ 40 больных ответ на лечение у 76% против 21% при обычном лечении | C, 5 |
| Когнитивно-поведенческая терапия | Самое изученное лечение; у 22 детей ответ у 77,3%, у 63,6% эффект держался 6 месяцев. В сравнении поведенческой терапии и флуоксетина клиническое улучшение у 64% против 9% | C, 5 |
| Ацетилцистеин 1200 мг 2 раза в сутки | У 50 взрослых в двойном слепом РКИ улучшение у 56% против 16% на плацебо; у 39 детей 8-17 лет без отличия от плацебо (25% и 21%). Побочные эффекты обычно лёгкие: вздутие, тошнота | C, 5 |
| Кломипрамин | В метаанализах единственный эффективный препарат из ингибиторов обратного захвата серотонина, эффект небольшой | C, 5 |
| Оланзапин | В РКИ 25 больных ответ у 85% против 17% на плацебо; риск метаболического синдрома | C, 5 |
| Флуоксетин | В двух перекрёстных РКИ не отличался от плацебо | C, 5 |
| Налтрексон | В открытом исследовании у детей улучшение у 79%, в РКИ у взрослых без отличия от плацебо | C, 5 |
| Дронабинол, топирамат | Только небольшие открытые исследования | C, 5 |
| Модафинил | Без пользы | C, 5 |
| Наружно | Кортикостероиды при вторичном воспалении; миноксидил для ускорения роста волос | C, 5 |
Обзор 2022 года по ацетилцистеину: при повторяющихся действиях, направленных на тело (трихотилломания, дерматилломания, онихофагия), применяют 600-2400 мг в сутки 1-8 месяцев; при астме и склонности к анафилаксии нужна осторожность; данные основаны на немногих небольших исследованиях C, 5. Регистрацию и показания препаратов в России мы не проверяли; ацетилцистеин и другие перечисленные препараты при трихотилломании применяются вне инструкции.
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся и где данных мало
- Препараты первой линии. Обзор 2013 года называет первой линией ингибиторы обратного захвата серотонина, обзоры 2018 и 2019 годов указывают, что флуоксетин не превосходил плацебо и эффективен только кломипрамин.
- Доза ацетилцистеина. В обзоре 2018 года доза в исследовании у взрослых указана как 1200-1400 мг в сутки, в обзоре 2019 года - 1200 мг 2 раза в сутки; первичную статью мы не читали.
- Качество данных. Почти все исследования лечения включали десятки больных, использовали разные шкалы и короткое наблюдение; долгосрочных данных мало.
- Определение. Психиатры требуют полного набора критериев DSM-5, дерматологи называют трихотилломанией любое самостоятельное выдёргивание волос.
- Трихоскопия. Специфичность признаков рассчитана по небольшим выборкам; многие признаки встречаются и при тракционной и гнездной алопеции.
- Российская клиническая рекомендация по трихотилломании среди прочитанных нами текстов нет.
- Фотографий нет: подходящих изображений с разрешённой лицензией мы не подбирали.
Источники
- Cisoń H, Kuś A, Popowicz E и соавт. Trichotillomania and Trichophagia: Modern Diagnostic and Therapeutic Methods. Dermatol Ther (Heidelb). 2018;8(3):389-398. doi:10.1007/s13555-018-0256-z. PMC6109030. Прочитан целиком.
- Grant JE. Trichotillomania (hair pulling disorder). Indian J Psychiatry. 2019;61(Suppl 1):S136-S139. doi:10.4103/psychiatry.IndianJPsychiatry_529_18. PMC6343418. Прочитан целиком.
- Kaczorowska A, Rudnicka L, Stefanato CM и соавт. Diagnostic Accuracy of Trichoscopy in Trichotillomania: A Systematic Review. Acta Derm Venereol. 2021;101(10):309. doi:10.2340/00015555-3859. PMC9425589. Прочитаны методы и результаты.
- Wong JW, Nguyen TV, Koo JY. Primary psychiatric conditions: dermatitis artefacta, trichotillomania and neurotic excoriations. Indian J Dermatol. 2013;58(1):44. doi:10.4103/0019-5154.105287. PMC3555372. Прочитан раздел о трихотилломании.
- Lee DK, Lipner SR. The Potential of N-Acetylcysteine for Treatment of Trichotillomania, Excoriation Disorder, Onychophagia, and Onychotillomania: An Updated Literature Review. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(11):6370. doi:10.3390/ijerph19116370. PMC9180086. Прочитаны аннотация, введение и раздел о трихотилломании.
