Контактный дерматит
Воспаление кожи после контакта с внешним агентом. Раздражительный вариант возникает у любого человека при достаточной дозе раздражителя, аллергический требует предшествующей сенсибилизации. Главное условие успеха лечения - прекращение контакта, поэтому диагностика направлена на поиск причины.
Коротко
- Два механизма. Раздражительный дерматит возникает от прямого повреждения кожи, сенсибилизация не нужна. Аллергический относится к реакциям замедленного типа (IV тип): на первый контакт организм отвечает сенсибилизацией, на повторный высыпаниями.
- В России в 2018 году распространённость контактного дерматита составила 1211,2 на 100 тысяч населения, заболеваемость 1023,2 на 100 тысяч (данные из КР 2024). Раздражительный вариант встречается чаще аллергического.
- По КР 2024 эффективность лечения определяется прекращением контакта с причинным веществом. Основа лекарственной терапии - наружные глюкокортикоиды, лучшая оценка у флутиказона (B, 2) и бетаметазона в креме и мази (B, 3).
- Эталон диагностики аллергического варианта - аппликационные (патч) тесты. КР 2024 оценивает их C, 5. Европейское руководство ESCD 2026 уточняет технику: экспозиция 2 суток, чтение на 2 и 3-4 сутки и около 7 суток.
- Для профессиональных групп КР 2024 рекомендует защитные перчатки и барьерные кремы с увлажняющими средствами (оба B, 2).
Клиническая картина
Острые формы обоих вариантов похожи: эритема, отёк, папулы, везикулы, эрозии и мокнутие, зуд, жжение и болезненность. При хроническом течении кожа сухая, с неяркой эритемой, инфильтрацией, шелушением и трещинами. Чаще поражаются лицо, кисти, шея, подмышки и волосистая часть головы. Различия сведены в таблицу.
| Признак | Раздражительный | Аллергический |
|---|---|---|
| Механизм | Прямое повреждение эпидермиса и кожного барьера. Поражение развивается у каждого при достаточном воздействии. | Гиперчувствительность IV типа, Т-лимфоциты CD4+. Нужна сенсибилизация (КР 2024: первичная около 10-14 суток). |
| Время появления | Сразу после контакта. Хронический вариант складывается месяцами и годами от слабых раздражителей. | Обычно через 24-72 часа после повторного контакта (DermNet), КР 2024 называет интервал от нескольких часов до суток. |
| Границы очага | По месту контакта с раздражителем. | Чаще по месту контакта, но может выйти за его пределы и распространиться (КР 2024, DermNet). |
| Что чувствует пациент | Жжение и боль заметнее зуда (DermNet). | Выраженный зуд. |
| Типичные причины | Вода, мыло, антисептики, моющие средства, растворители, кислоты и щёлочи, трение. Ретиноиды и бензоилпероксид тоже могут раздражать. | Никель, ароматизаторы, консерванты (метилизотиазолинон), парафенилендиамин в краске для волос, каучуковые ускорители в перчатках, акрилаты, канифоль в пластырях, местные антибиотики. |
По DermNet, у пациентов с более тёмными фототипами эритема менее заметна, а после стихания дерматита чаще остаётся поствоспалительная гиперпигментация. Аллергический дерматит у них чаще выглядит как плотные тёмные очаги. Положительные патч-тесты у них нередко проявляются лихенификацией и гиперпигментацией, выглядят фиолетовыми или бледно-розовыми, везикулы и яркая эритема встречаются реже.
Осложнения: вторичное инфицирование (пустулы, гнойные корки), лихенификация. Тяжёлый аллергический дерматит может распространиться из-за аутоэкзематизации и дойти до эритродермии (DermNet). Фотоаллергический вариант проявляется только на открытых солнцу участках.
Диагностика
Диагноз клинический: подробный анамнез (работа, хобби, средства для дома, косметика, украшения, лекарства для кожи) и осмотр. КР 2024 не предусматривает лабораторных и инструментальных исследований для постановки диагноза и называет их «не применяются».
| Метод | Когда | Оценка |
|---|---|---|
| Аппликационные (патч) тесты со стандартным набором и индивидуальными аллергенами | Когда нужно найти причинный аллерген, был контакт с несколькими сенсибилизаторами, или требуется отличить аллергический дерматит от раздражительного. | C, 5 КР 2024 |
| Биопсия кожи | При длительных высыпаниях, чтобы исключить другие болезни. В типичных случаях не требуется. | C, 4 КР 2024 |
| Микроскопия соскоба на грибы | Когда подозревают грибковую инфекцию, клиника двух состояний может быть похожей. | C, 5 КР 2024 |
Как проводят патч-тест по ESCD 2026
Европейское общество по контактному дерматиту обновило руководство в 2026 году. Ключевые положения:
- Экспозиция аллергена под окклюзией длится 2 суток, затем камеры снимают.
- Первое чтение на 2 сутки через 15-60 минут после снятия, обязательное чтение на 3 или 4 сутки. Для части аллергенов, например кортикостероидов, золота, акрилатов и аминогликозидов, нужно ещё чтение между 5 и 10 сутками (около 7): без него пропускают 7-30% сенсибилизаций.
- Тест откладывают при тяжёлом или распространённом активном дерматите, высоких дозах системных иммуносупрессоров (если возможна пауза), дерматите на верхней части спины или другой зоне для аппликации, недавнем применении на месте теста местных кортикостероидов или ингибиторов кальциневрина (достаточно 7 суток при низкой и средней активности, при высокой нужно 14), УФ-воздействии на эту область в последние 2-4 недели.
- Беременность и лактация: руководство предлагает не проводить тест из-за ограниченных данных, хотя вреда данные не показывают. В особых случаях, когда польза для матери перевешивает теоретический риск, тест можно рассмотреть.
- Риск активной сенсибилизации от теста со стандартными аллергенами очень низкий, польза его перевешивает.
Дополнительно DermNet называет открытый тест применения (ROAT): подозреваемый продукт наносят на небольшой участок чувствительной кожи несколько раз в день в течение нескольких суток. КР 2024 описывает повторный открытый тест как нанесение 0,1 мл два раза в день до 28 дней или до первых признаков реакции. Для металла используют диметилглиоксимовый тест на никель.
С чем дифференцируют
Список по КР 2024 и DermNet.
- Атопический дерматит
- Хроническая простая лихенизация
- Нуммулярная экзема
- Дерматофитии - при подозрении проводят микроскопию
- Псориаз
- Красный плоский лишай
- Фиксированная эритема (вариант токсидермии)
- Контактная крапивница - волдыри через минуты после контакта, проходят за часы
- Инфекции и лекарственные высыпания (токсидермия)
Лечение
КР 2024 ставит на первое место прекращение контакта с причинным веществом. Дальше идёт наружная терапия. Возрастные ограничения указаны так, как они даны в самой рекомендации.
Наружные глюкокортикоиды
| Препарат | Режим по КР 2024 и возрастные ограничения | Оценка |
|---|---|---|
| Флутиказон 0,05% крем | 1-2 раза в сутки тонким слоем. Противопоказан детям до 10 лет. | B, 2 |
| Бетаметазон 0,05% крем, мазь | 2 раза в сутки. Противопоказан детям до 1 года. | B, 3 |
| Мометазон 0,1% крем, мазь | 1 раз в сутки. Противопоказан детям до 2 лет. | C, 2 так в тексте КР |
| Метилпреднизолона ацепонат 0,1% | Мазь, крем, эмульсия, 1 раз в сутки. Противопоказан детям до 4 месяцев. | C, 5 |
| Клобетазол 0,05% крем | 1-2 раза в сутки. Противопоказан детям до 1 года. | C, 5 |
| Бетаметазон 0,05% спрей | 1-2 раза в сутки. Противопоказан детям до 2 лет. | C, 5 |
| Гидрокортизон 0,1% мазь | 1-3 раза в сутки. Возможен с 6 месяцев. | C, 5 |
Если глюкокортикоиды не помогают
| Препарат | Режим по КР 2024 | Оценка |
|---|---|---|
| Такролимус 0,1% мазь | Тонким слоем на очаги. Противопоказан детям до 16 лет. Знак # в КР означает применение вне инструкции. | C, 4 |
| Пимекролимус 1% крем | 2 раза в сутки. Противопоказан детям до 3 месяцев. Знак # в КР означает применение вне инструкции. | C, 4 |
Системная терапия и симптоматическое лечение
- Системные глюкокортикоиды (преднизолон 0,5-1,0 мг на кг в сутки внутрь 5-7 суток с последующим снижением до отмены) КР 2024 рекомендует при неэффективности наружной терапии или площади высыпаний более 20% поверхности тела. C, 5
- Антигистаминные системного действия при зуде. C, 5 КР 2024 отмечает, что у детей лучше препараты второго поколения.
- При вторичном инфицировании КР 2024 предпочитает короткие курсы (обычно около недели) глюкокортикоидов в комбинации с антибиотиками, а на экскориации и трещины рекомендует антисептики: раствор борная кислота + резорцин + фенол + фуксин (нельзя при беременности и лактации) или 1% водный раствор метилтиониния хлорида (можно при беременности и лактации). C, 5
- DermNet добавляет эмоленты, барьерные кремы, фототерапию, азатиоприн и циклоспорин при тяжёлом течении, а при хронической экземе кистей с гиперкератозом ладоней алитретиноин.
Профилактика
| Мера | Источник и оценка |
|---|---|
| Подробное информирование пациента о причинных веществах и их источниках для устранения контакта | КР 2024, для всех пациентов. ESCD 2026 советует давать письменную информацию, называть синонимы аллергена (в том числе по номеру CAS) и применять метод обратной связи: пациент пересказывает главное. |
| Защитные перчатки и специальная одежда у работающих с аллергенами и раздражителями | B, 2 КР 2024. По DermNet, под резиновые и кожаные перчатки надевают хлопковые. |
| Барьерные кремы (перфторполиэфиры, диметикон) и увлажняющие средства с липидами | B, 2 КР 2024 |
| Полное прекращение контакта у пациентов с профессиональным аллергическим дерматитом, вплоть до смены работы | C, 5 КР 2024 |
Сенсибилизация обычно сохраняется на всю жизнь. DermNet отмечает, что сыпь проходит при устранении аллергена, но может держаться годами, например при аллергии на хроматы, и возвращаться даже при минимальном контакте. Хронический раздражительный дерматит кистей без тщательного ухода улучшается медленно.
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся
- Время появления аллергического дерматита. КР 2024 называет интервал от нескольких часов до суток, DermNet 24-72 часа. На практике сроки зависят от аллергена и уровня сенсибилизации.
- Оценка патч-тестов. В КР 2024 это основной приём диагностики, но уровень доказательств низкий (C, 5), а техника описана кратко: 48 часов на коже и оценка по правилам Международной группы по контактному дерматиту. Сроки чтения и условия подготовки взяты из ESCD 2026.
- Ингибиторы кальциневрина в КР 2024 стоят после глюкокортикоидов, как вторая линия, а DermNet перечисляет их среди вариантов без очерёдности.
Что не вошло в эту страницу
- Руководство по хронической экземе кистей (европейское и немецкое) в этой версии не использовано, поэтому тактика при тяжёлой экземе кистей с гиперкератозом разобрана только по DermNet.
- Скрининговые наборы аллергенов, их состав и интерпретация реакций разобраны в ESCD 2026 подробнее, чем здесь. Для постановки теста нужно обращаться к полному тексту руководства.
- Фотоаллергический, системный контактный дерматит и контактная крапивница упомянуты только кратко.
- Дозировки и возрастные ограничения проверяйте по инструкциям к препаратам в вашей стране. Страница не заменяет клиническое решение.
Источники
- Клинические рекомендации «Дерматит контактный» (ID 213, L23, L24). Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2024.
- Uter W, Aerts O, Agner T, et al. European Society of Contact Dermatitis Guideline for Diagnostic Patch Testing - Recommendations on Best Practice (Update 2026). Contact Dermatitis. 2026. PMC13441402. CC BY 4.0.
- DermNet. Irritant contact dermatitis. dermnetnz.org/topics/irritant-contact-dermatitis. Клиника, лечение, фотографии.
- DermNet. Allergic contact dermatitis. dermnetnz.org/topics/allergic-contact-dermatitis. Клиника, диагностика, фотографии.
