Кожный атлас / Экзема и микозы / Опоясывающий герпес
Опоясывающий герпес
Herpes zoster, опоясывающий лишай, B02
Вирусное заболевание кожи и нервной ткани, вызванное реактивацией вируса варицелла-зостер. Главный симптом - боль, а высыпания односторонние и ограничены зоной одного дерматома. Противовирусный препарат эффективнее всего в первые 72 часа, при поражении глаза, иммунодефиците и подозрении на осложнения нужна срочная очная помощь.
Инфекции кожи КР «Опоясывающий герпес» Обзоры 2022-2025 (CC BY) Обновлено 6 ноября 2026
Коротко
- Возбудитель - вирус герпеса человека 3 типа (VZV). После ветряной оспы вирус остаётся в чувствительных ганглиях и при снижении иммунитета активируется. Заболеваемость по КР 1,5-3 случая на 10 000 человек в год во всех возрастах и 7-11 на 10 000 после 60 лет. У людей с иммуносупрессией риск выше в 20-100 раз. Рецидивы у менее чем 5% переболевших.
- Сыпь односторонняя, в границах зоны иннервации одного ганглия, чаще это тройничный нерв (особенно глазная ветвь) и туловище на уровне Т1-L2. Боль и парестезии обычно появляются за несколько дней до сыпи.
- Диагноз ставят по клинической картине. ПЦР материала из очагов подтверждает диагноз при необходимости (B, 1), её чувствительность по КР 98-100%.
- Лечение: один противовирусный препарат внутрь 7 дней, лучше начинать в первые 72 часа. Ацикловир 800 мг 5 раз в сутки, фамцикловир 500 мг 3 раза в сутки или валацикловир 1000 мг 3 раза в сутки (все A, 1). КР называет предпочтительными фамцикловир и валацикловир.
- Боль, длящаяся более 120 дней, называется постгерпетической невралгией. Факторы риска по КР: возраст старше 50 лет, женский пол, продромальная боль, обширная сыпь, поражение тройничного нерва или плечевого сплетения, сильная острая боль, иммунодефицит.
- Нужна срочная консультация при сыпи на лбу, носу и вокруг глаза, при поражении уха и лицевого нерва, при иммунодефиците, у беременных и детей, при диссеминации, некрозе, поражении крестцовых дерматомов с задержкой мочи.
- Вакцинация КР не упоминает (на момент создания в России она не проводилась). Рекомбинантная вакцина по обзорам 2022-2025 годов защищает от опоясывающего герпеса и постгерпетической невралгии и допустима при иммуносупрессии.
Клиническая картина
За 3-5 дней до сыпи в зоне поражения появляются боль и парестезии (реже зуд, жжение), боль может имитировать плеврит, инфаркт миокарда, язву двенадцатиперстной кишки, холецистит, почечную или печёночную колику, аппендицит и затрудняет диагностику. У пациентов младше 30 лет с нормальным иммунитетом продрома может отсутствовать. Затем возникают отёк и покраснение, на их фоне сгруппированные папулы быстро превращаются в пузырьки с прозрачным содержимым. Через 4-5 дней жидкость мутнеет, высыпания появляются толчками, поэтому в разгар болезни видны элементы на разных стадиях. Большинство пузырьков подсыхает в корки, часть вскрывается с эрозиями, после заживления остаётся временная пигментация. Болезнь в среднем длится 2-3 недели. У большинства больных есть общая слабость, повышение температуры, увеличение регионарных лимфатических узлов.
| Форма | Что видно | Особенность (КР) |
|---|---|---|
| Абортивная | Папулы на гиперемии без пузырьков | Более лёгкое течение |
| Геморрагическая | Пузырьки с кровянистым содержимым, тёмно-коричневые корки | Процесс глубокий, усиливает боль |
| Гангренозная | Глубокие длительно не заживающие язвы с некротическими корками | Остаются рубцы |
| Буллёзная | Крупные пузыри с фестончатыми краями | Описана в КР как отдельный вариант |
| Генерализованная и диссеминированная | Пузырьки по всему телу или вдали от поражённого дерматома | При иммунной недостаточности, включая ВИЧ. Вероятность растёт с возрастом |
| Опоясывающий герпес глаза | Высыпания от уровня глаза до макушки, не пересекают срединную линию лба | 10-15% больных. Пузырьки на крыле и кончике носа (признак Гетчинсона) связаны с самыми серьёзными осложнениями |
| Синдром Ханта | Сыпь в области наружного слухового прохода и ушной раковины, паралич лицевого нерва, вестибулярные и слуховые нарушения | Обзор 2022 года: менее 1% всех случаев |
Боль ведёт к нарушению сна, потере аппетита, депрессии. По КР она проходит три фазы: острая (до 30 дней), подострая (до 120 дней) и хроническая, то есть постгерпетическая невралгия. У части больных боль постоянная, жгучая, у других стреляющая или в виде аллодинии (боль от прикосновения одежды). Высыпания в области копчика могут привести к нейрогенному мочевому пузырю и задержке мочи.
Осложнения по КР: энцефалит, миелит, ретинит, острый некроз сетчатки (слепота в 75-80% случаев), офтальмогерпес с кератитом и иридоциклитом, неврит зрительного нерва. У ВИЧ-инфицированных чаще гангренозные и диссеминированные формы (25-50%), у 10% поражение внутренних органов. У детей течение мягче, постгерпетическая невралгия редка. У беременных возможны пневмония и энцефалит, заражение в первом триместре может привести к прерыванию беременности.
Диагностика
- Жалобы и анамнез. Боль и парестезии по ходу дерматома, затем сыпь. Уточняют иммунодефицит (ВИЧ, пересадка, онкология, системные стероиды), беременность, зрение, слух, мочеиспускание.
- Лабораторно. Основа диагноза - картина. При необходимости ПЦР материала с кожи или слизистых на VZV (B, 1). Чувствительность 98-100%, специфичность 100%, но результат зависит от требований к лаборатории.
- ВИЧ. КР рекомендует обследование на антитела к ВИЧ при первом опоясывающем герпесе у лиц 18-60 лет и при рецидиве у лиц моложе 60 лет с неизвестным или отрицательным статусом (C, 3).
- Консультации. Невролог при болевом синдроме и осложнениях, офтальмолог, стоматолог, оториноларинголог при поражении глаз, слизистых, уха. Инфекционист при ВИЧ, педиатр при заболевании ребёнка, акушер-гинеколог у беременных (C, 5).
- Инструментальные методы не применяются.
С чем дифференцируют
Типичный дифференциальный ряд по руководствам по дерматологии.
- Простой герпес - зостериформный вариант, повторяется на одном месте
- Герпетиформный дерматит
- Контактный дерматит - нет боли по ходу нерва
- Импетиго и другие пиодермии
- Фиксированная лекарственная сыпь (токсидермия)
Лечение
Противовирусные препараты (КР)
| Группа пациентов | Схема | Уровень |
|---|---|---|
| Взрослые, обычный иммунитет | Ацикловир 800 мг 5 раз в сутки 7 дней, или фамцикловир 500 мг 3 раза в сутки 7 дней, или валацикловир 1000 мг 3 раза в сутки 7 дней. Наиболее эффективно начало в первые 72 часа | A, 1 |
| Нарушения иммунитета (лимфопролиферативные опухоли, трансплантация, системные стероиды, СПИД) | Ацикловир 10 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки | B, 2 |
| Резистентность к ацикловиру при умеренном иммунодефиците или длительной иммуносупрессии | Фоскарнет 49 мг/кг внутривенно капельно 3 раза в сутки 15-20 дней. После достижения эффекта возможен переход на пероральные препараты | B, 2 |
| Дети | Ацикловир 20 мг/кг внутрь 4 раза в сутки 5 дней или 10 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 7-10 дней | B, 2 |
Дополнительно (КР)
- Интерферон гамма 500 000 МЕ 1 раз в сутки подкожно через день, 5 инъекций, вместе с противовирусным препаратом (B, 2).
- Для профилактики бактериальной суперинфекции: спиртовые 1-2% растворы анилиновых красителей (метиленовый синий, бриллиантовый зелёный) или фукорцин (C, 5). Буллёзные элементы вскрывают стерильными ножницами и обрабатывают красителем или антисептиком, например 0,5% хлоргексидином (C, 5).
- Нестероидные противовоспалительные при боли (C, 4). Если эффекта нет, невролог подбирает препараты центрального действия и блокады.
- КР советует избегать окклюзионных повязок и глюкокортикостероидов. Наружное лечение противовирусными и обезболивающими средствами названо неэффективным.
- Лечение осложнений (невралгия, офтальмогерпес) идёт совместно с неврологом, офтальмологом, оториноларингологом. Распространённые и осложнённые формы КР предлагает вести в стационаре.
Что добавляют обзоры
- Препараты. Обзор 2022 года называет стандартом ацикловир, валацикловир и бривудин (125 мг 1 раз в сутки 5 дней). У бривудина нет нефротоксичности, но он абсолютно противопоказан при приёме 5-фторурацила и других фторпиримидинов за последние 4 недели. Фамцикловир в обзоре указан как вторая линия при ацикловир-резистентных случаях. При почечной недостаточности дозу противовирусных препаратов снижают.
- Профилактика опоясывающего герпеса у иммуносупрессированных. В обзоре упомянут опыт ацикловира 400 мг 2 раза в сутки у реципиентов трансплантатов.
- Лечение постгерпетической невралгии без вакцин. Обзор 2022 года называет НПВП неэффективными, а первой линией трициклические антидепрессанты, СИОЗС, габапентин и прегабалин. Помогать могут капсаициновая мазь и пластыри с лидокаином. Какие препараты и в каких дозах назначить, определяет невролог.
Профилактика и наблюдение
- КР: диспансерному наблюдению подлежат лица с осложнённым течением, наблюдение ведут профильные специалисты. Вакцинация в КР не упомянута, на момент создания КР в России она не проводилась.
- Обзор 2022 года перечисляет две вакцины для здоровых пожилых людей: живую ослабленную (Zostavax) и рекомбинантную адъювантную субъединичную (Shingrix). Рекомбинантная эффективнее и, не содержа живого вируса, допустима при иммуносупрессии. По данным обзора, эффективность двух доз у людей 65 лет и старше составила 70,1% (одной дозы 56,9%).
- Финальный анализ долгосрочного наблюдения ZOE-LTFU (2025, 7273 участника, средний возраст 67 лет): эффективность рекомбинантной вакцины против опоясывающего герпеса 79,8% у людей от 50 лет в период 5-11 лет после вакцинации, против постгерпетической невралгии 87,5%, на 11-й год после вакцинации 82,0%. Серьёзных нежелательных явлений, связанных с вакциной, не зарегистрировано. Исследование оплатила компания-производитель, наблюдение открытое, контролем служили исторические данные плацебо.
- Редкое нежелательное явление после рекомбинантной вакцины, описанное в обзоре: оптический неврит, связанный с MOG-антителами.
- Пациенты, которым назначают ингибиторы JAK, имеют повышенный риск опоясывающего герпеса. Для упадацитиниба обзор указывает частоту 3,0 и 5,3 случая на 100 человеко-лет при дозе 15 мг и вдвое большей дозе. Ряд биологических препаратов (инфликсимаб, этанерцепт при псориазе) тоже повышал риск.
- Вирус можно выделить из элементов в течение 7 дней после появления сыпи (дольше при иммуносупрессии). Он передаётся при прямом контакте с высыпаниями, а при диссеминированных формах возможна воздушно-капельная передача (КР).
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся и где данных мало
- Год редакции КР. В тексте КР не найден год утверждения, а список литературы заканчивается 2018 годом. Поэтому раздел о вакцинации (не проводится) и предпочтительные препараты могли устареть.
- Фамцикловир. КР ставит его на первую линию (500 мг 3 раза в сутки, A, 1) и считает предпочтительным вместе с валацикловиром. Обзор 2022 года называет вторую линию при ацикловир-резистентных случаях и дозу 250-500 мг 3 раза в сутки.
- Бривудин. В КР не упомянут, в обзоре назван стандартом. Регистрацию в вашей стране проверяйте отдельно.
- Дозы ацикловира у детей. КР: 20 мг/кг внутрь 4 раза в сутки 5 дней или 10 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки. Обзор: 10 мг/кг 3 раза в сутки с максимумом 2,5 г в сутки. Выбор схемы у ребёнка определяет педиатр или инфекционист.
- Интерферон гамма. КР даёт уровень B, 2, но в списке литературы к нему относятся российские публикации 2007-2010 годов и лабораторные работы in vitro. В обзоре 2022 года интерферон не упомянут.
- Глюкокортикостероиды. КР советует их избегать. В прочитанном обзоре позиции по системным стероидам нет, сравнение источников невозможно.
- Анилиновые красители. КР предлагает их для профилактики суперинфекции (уровень C, 5), другие источники по этому вопросу на странице не использованы.
Что не вошло в эту страницу
- Схемы обезболивания, дозы габапентина, прегабалина и антидепрессантов, невральные блокады и нейростимуляция не разобраны.
- Подробная офтальмологическая тактика, васкулопатия и поражение центральной нервной системы изложены только в общих чертах.
- Опоясывающий герпес после вакцинации против COVID-19, связь с деменцией и данные о живой вакцине не разбирались.
- Из шести снимков DermNet с этой темы на странице три. Один из них показывает поражение лба и области вокруг глаза.
- Регистрацию препаратов (фамцикловир, бривудин, фоскарнет, интерферон) и вакцин в вашей стране проверяйте отдельно. Лечение определяется очной оценкой, особенно при поражении глаза, иммунодефиците и беременности.
Источники
- Клинические рекомендации «Опоясывающий герпес» (B02). Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Минздрав России. Текст на cnikvi.ru.
- Herpes zoster: A Review of Clinical Manifestations and Management. Viruses. 2022. PMC8876683. CC BY.
- Final analysis of the ZOE-LTFU trial to 11 years post-vaccination: efficacy of the adjuvanted recombinant zoster vaccine against herpes zoster and related complications. eClinicalMedicine. 2025. PMC12235393. CC BY. Спонсор GSK.
- DermNet. Herpes zoster. dermnetnz.org/topics/herpes-zoster. Фотографии.
