Кожный атлас / Опухоли кожи / Лентиго малигна: клиника, диагностика, лечение

Лентиго малигна: клиника, диагностика, лечение

Lentigo maligna (меланома in situ)

Лентиго малигна - ранняя форма меланомы, при которой злокачественные клетки пока остаются в эпидермисе. Она растёт медленно на повреждённой солнцем коже лица и шеи у пожилых людей; когда клетки врастают в дерму, диагностируют лентиго-малигна меланому. Первый выбор лечения - полное хирургическое иссечение, у ослабленных больных рассматривают имиквимод или лучевую терапию. Страница собрана по DermNet (2011), консенсусу Международного общества дерматоскопии (2026) и работам 2023-2026 годов; российской клинической рекомендации по лентиго малигна в поиске не нашли.

Меланома in situ DermNet, консенсус 2026 и работы 2023-2026 Российской КР не нашли Обновлено 8 ноября 2026

Коротко

Лентиго малигна (веснушка Гетчинсона) - ранняя форма меланомы, при которой клетки ограничены эпидермисом, поэтому её часто называют меланомой in situ. Растёт на коже, повреждённой солнцем, чаще всего на лице и шее, особенно на носу и щеке; медленно увеличивается в диаметре на протяжении 5-20 лет и дольше (DermNet).
Когда клетки проникают в дерму и глубже, диагностируют лентиго-малигна меланому. По DermNet, в инвазивную форму лентиго малигна переходит менее чем в 5% случаев; у очагов крупнее 4 см инвазивный фокус находят до 50% (DermNet).
Чаще у людей старше 40 лет, пик диагностики 60-80 лет; у мужчин чаще, чем у женщин; связана с солнечным повреждением кожи; число родинок значения не имеет (DermNet).
Вид: медленно растущее или меняющееся пятно, сначала похожее на веснушку или лентиго; со временем неправильной формы, неоднородной окраски (светло-коричневая, тёмно-коричневая, розовая, красная, белая), гладкое, часто несколько сантиметров в диаметре (DermNet).
Подозрение на инвазию: утолщение части очага, новые цвета (особенно синий и чёрный), изъязвление или кровоточивость, зуд или покалывание (DermNet). Такие изменения требуют очного осмотра.
Диагностика опирается на дерматоскопию и, в части центров, на конфокальную микроскопию; подтверждает гистология. Консенсус 2026 года рекомендует несколько частичных биопсий, чтобы подтвердить диагноз и исключить инвазию (Forsea, 2026).
Первый выбор лечения - полное хирургическое иссечение; для крупных и нечётких очагов предпочтительны методы с контролем краёв. Имиквимод и лучевая терапия - эффективные альтернативы, когда операция не подходит. Слепые разрушающие методы консенсус советует не использовать (Forsea, 2026).
В рандомизированном исследовании 126 больных ответ через 6 месяцев был 95% в обеих группах (лучевая терапия и имиквимод); неудачи за 24 месяца у 12 и у 6 больных (различие не значимо, исследование недостаточной мощности) (Hong, 2025).

Клиника и причины

Кто болеет (DermNet, C, 5)

Частота. По DermNet, около 10% инвазивных меланом в Новой Зеландии - лентиго-малигна меланомы. Отдельную частоту лентиго малигна страница не приводит.
Факторы. Солнечное повреждение кожи. Чаще бывает у людей с 1-3 фототипом кожи; при 4-6 фототипе встречается редко.
Возраст и пол. Большинство больных старше 40 лет, пик 60-80 лет; мужчин больше, чем женщин.
Связь с родинками. В отличие от поверхностно распространяющейся меланомы, не зависит от числа родинок и атипичных невусов.
Механизм. Злокачественные меланоциты растут в эпидермисе и распространяются вдоль придатков кожи (гистология, DermNet). Причину озлокачествления страница не называет, кроме солнечного повреждения.

Как выглядит (DermNet, C, 5)

Начало. Медленно растущее или меняющееся пятно изменённой окраски; сначала часто похоже на обычные веснушки или коричневые пятна (лентигинозы).
Со временем. Становится атипичным, за годы или десятилетия достигает нескольких сантиметров; к плоским формам меланомы применимо правило ABCDE (асимметрия, неровный край, разный цвет, большой диаметр, изменение со временем).
Признаки. Размер больше 6 мм, часто несколько сантиметров к моменту диагноза; неправильная форма; неоднородный цвет (светло-коричневый или бежевый, тёмно-коричневый, розовый, красный, белый); гладкая поверхность.
Инвазия. По DermNet, инвазивная меланома развивается в 3-10% случаев. Очень подозрительны утолщение части очага, увеличение числа цветов (особенно синий и чёрный), изъязвление или кровоточивость, зуд или покалывание.

Тёмное пятно неправильной формы на коже щеки с более тёмным участком — **Лентиго малигна.** Пятно с неравномерной окраской на повреждённой солнцем коже лица. Снимок со страницы DermNet. Фото: DermNet (dermnetnz.org), dermnetnz.org/topics/lentigo-maligna-and-lentigo-maligna-melanoma. Использовано с указанием источника, водяной знак сохранён.

Коричневое пятно с чёрным выступающим участком в центре на солнечно-поврежденной коже — **Лентиго малигна с тёмным уплотнением.** Снимок подписан в DermNet как «Lentigo maligna». Утолщение части очага и тёмные цвета входят в перечень признаков, при которых DermNet просит думать об инвазии. Фото: DermNet (dermnetnz.org), dermnetnz.org/topics/lentigo-maligna-and-lentigo-maligna-melanoma. Использовано с указанием источника, водяной знак сохранён.

Диагностика

Дерматоскопия (DermNet, C, 5). Признаки лентиго малигна, которые называет DermNet: псевдосеть, атипичный ромбовидный рисунок и серые точки. Ранний очаг на лице трудно отличить от других поражений.
Конфокальная микроскопия (DermNet; Mathieu, 2026, C, 2). В систематическом обзоре 29 работ чувствительность метода 85-100%, специфичность 71-97%; при использовании конфокальной микроскопии края очищались с первого этапа операции до 63,6% случаев против 34,7% без неё, а рецидивы были около 2-5% против до 13%.
Биопсия (DermNet; Forsea, 2026). DermNet советует при клиническом подозрении иссекать очаг целиком с отступом 2-3 мм: частичная биопсия менее точна, так как небольшой образец может пропустить злокачественный участок; при очень крупном очаге перед большой операцией назначают частичную биопсию. Консенсус 2026 года рекомендует несколько частичных биопсий, чтобы подтвердить диагноз и исключить инвазию.
Гистология (DermNet). Преимущественно пограничная сливающаяся пролиферация меланоцитов с распространением вдоль придатков кожи; обычно выражен солнечный эластоз. При пограничных случаях точность могут повысить иммуногистохимические окраски. Диагноз меланомы и её предшественников нередко труден; часть очагов, клинически типичных для лентиго малигна, показывает только пограничную меланоцитарную пролиферацию, часть - меланому in situ, а у нескольких находят инвазивный рак.
Если есть инвазия (DermNet). В заключении патолога указывают толщину по Бреслоу (с точностью до 0,1 мм), уровень по Кларку, края иссечения, митотическую активность, изъязвление. При инвазивной меланоме толще 1 мм могут рекомендовать визуализацию, биопсию лимфоузла и анализы крови.
Стадия (DermNet). Меланома in situ, включая лентиго малигна, - стадия 0 по классификации AJCC 2009 года.

С чем дифференцируют

DermNet называет четыре группы образований, которые на дерматоскопии бывают похожи на лентиго малигна; ещё одно состояние названо в работе 2026 года.

Меланоцитарные невусы (родинки) (DermNet). Могут давать сходную дерматоскопическую картину.
Солнечные лентиго (DermNet). Доброкачественные пятна на коже, повреждённой солнцем; дерматоскопически сходны.
Пигментные актинические кератозы (DermNet). Пигментированные предраковые очаги; сходны на лице.
Себорейные кератозы (DermNet). Доброкачественные образования, которые тоже имеют «псевдосеть» на лице.
Пигментная болезнь Боуэна (Venturi, 2026, C, 3). Может сильно напоминать лентиго малигна клинически и дерматоскопически. В наблюдении по 10 больным в каждой группе чешуйки на поверхности были у 70% против 10%; при конфокальной микроскопии беспорядочно расположенные кератиноциты - у всех больных с болезнью Боуэна против 30% при лентиго малигна, а «педжетоидные» клетки - у 70% против 10% соответственно.

Лечение

Схемы приведены так, как их называют источники. Дозы и сроки подбирает врач; ориентируйтесь на действующие инструкции. Регистрация и наличие препаратов в России не проверялись.

Вариант	Что показали работы	Уровень
Хирургическое иссечение (DermNet; Forsea, 2026)	В большинстве случаев лентиго малигна иссекают; DermNet называет высокий риск рецидива (до 20%) и идеальный отступ 5-10 мм для меланомы in situ. Консенсус 2026 года: полное иссечение остаётся первым вариантом; определённые безопасные отступы при обычной операции указать нельзя; методы с контролем краёв предпочтительны при крупных и нечётких очагах.	C, 5
Хирургия с контролем краёв: Mohs, «медленная Mohs», ступенчатое иссечение (Cánovas Seva, 2026; Baeza-Hernández, 2026; Ardoin, 2026)	Обзор 46 исследований: при широком иссечении клинические отступы 5 мм часто приходилось увеличивать до 7-12 мм; остаточная болезнь до 16,7%, рецидивы 5,7-27,3%; при Mohs 0-3% при наблюдении не менее 5 лет; при «медленной Mohs» и ступенчатом иссечении 0-5,7%. В серии 194 больных (ступенчатое иссечение, медиана наблюдения 34 месяца) края были чистыми у всех, рецидив у 7 (3,6%): 2,1% при лентиго малигна и 7,5% при лентиго-малигна меланоме. Метаанализ 23 работ (7090 случаев меланомы головы и шеи, 0-II стадии): рецидив меланомы in situ после Mohs 1,7% против 6,3% после широкого иссечения; различия статистически не значимы. Выживаемость в большинстве работ не различалась.	C, 2
Имиквимод (Fay, 2026; DermNet)	Систематический обзор 13 работ (129 случаев): очищение около 84,5% (77-90%); лечение длилось 4-44 недели, чаще 8-16; рецидивы 0,5-15%. Консенсус 2026 года: имиквимод применяют как основное, дополнительное или предоперационное лечение. DermNet (2011) называл метод ещё не полностью оценённым и менее эффективным, чем иссечение.	C, 2
Лучевая терапия и имиквимод при сложной лентиго малигна (Hong, 2025)	Рандомизированное исследование 3 фазы, 126 больных, которым операция не подходила: ответ через 6 месяцев 95% в обеих группах; неудачи за 24 месяца у 12 в группе лучевой терапии и у 6 в группе имиквимода (отношение шансов 2,35; 95% доверительный интервал 0,82-6,75; p=0,11).	B, 2
Другие методы (DermNet; Forsea, 2026)	Лучевая терапия и криодеструкция (в руках опытного врача) названы в DermNet вариантами, когда операция трудна. При очень крупной лентиго малигна у пожилых допускается фотографирование и наблюдение с биопсией подозрительных участков. Консенсус 2026 года советует избегать слепых разрушающих методов.	C, 5
Выбор у пожилых и ослабленных (Karponis, 2026)	Варианты: операция, имиквимод или наблюдение. По интервью с 13 больными и 18 врачами разработан инструмент для совместного принятия решения.	C, 4

Течение и прогноз

Переход в инвазивную форму (DermNet). Менее 5% в целом; риск выше при крупных очагах (до 50% с инвазивным фокусом при диаметре более 4 см); в другом месте тот же источник указывает 3-10%.
Рецидивы (DermNet; Cánovas Seva, 2026). Рецидивы до 20% (DermNet); частота зависит от метода: выше при широком иссечении, ниже при хирургии с контролем краёв (Cánovas Seva, 2026).
Наблюдение (Forsea, 2026). Нужно тщательное клиническое и визуализационное наблюдение.
Инвазивная форма (DermNet). Лентиго-малигна меланому лечат как инвазивную меланому; подробности лечения на эту страницу не вошли.
Кому нужно срочно к врачу (DermNet). При утолщении части пятна, появлении синего или чёрного цвета, кровоточивости, изъязвлении, зуде или покалывании.

Спорные вопросы и ограничения

Где источники расходятся и где данных мало

Старая страница DermNet. Автор указан в 2011 году; страница ссылается на классификацию AJCC 2009 года и называет имиквимод не полностью оценённым. Эти положения устарели относительно работ 2025-2026 годов.
Риск инвазии. Одна и та же страница DermNet называет «менее 5% в целом» и «3-10%»; у крупных очагов до 50%. Точной цифры нет, она зависит от размера и выборки.
Как брать биопсию. DermNet советует по возможности целиком иссекать очаг с отступом 2-3 мм; консенсус 2026 года рекомендует несколько частичных биопсий. Выбор зависит от размера и места очага.
Отступы при иссечении. DermNet называет 5-10 мм при меланоме in situ; консенсус 2026 года не даёт определённых безопасных отступов для обычной операции. Обзор 2026 года показывает, что начальных 5 мм часто недостаточно.
Хирургия с контролем краёв против широкого иссечения. Рецидивы реже при контроле краёв; выживаемость в большинстве работ не различалась; в метаанализе различия не достигли значимости. Работы в основном ретроспективные.
Имиквимод и лучевая терапия. Единственное рандомизированное сравнение недостаточной мощности; обзор по имиквимоду основан на 129 случаях с разными схемами. Единой схемы нет, поэтому её мы не приводим.
Российская клиническая рекомендация. Российской клинической рекомендации по лентиго малигна в поиске не нашли.
Что мы читали. Страницу DermNet целиком, остальные работы по аннотациям. Эти работы 2026 года прочитаны только по названию: сравнение осмотра, дерматоскопии и конфокальной микроскопии при диагностике лентиго малигна; лентиго малигна и лентиго-малигна меланома у молодых; десмопластическая меланома на фоне лентиго малигна; стоимость лучевой терапии и имиквимода; письмо в журнал о лучевой терапии при лентиго малигна. На странице два снимка DermNet с меткой «© DermNet»; остальные снимки той страницы подписаны другой организацией, их не взяли.

Что не вошло в эту страницу

Лечение инвазивной лентиго-малигна меланомы: биопсия сторожевого лимфоузла, иммунотерапия и таргетная терапия.
Молекулярные особенности и новые генетические тесты.
Другие формы меланомы in situ и меланома в целом: отдельная страница.

Источники

DermNet NZ. Lentigo maligna and lentigo maligna melanoma. Oakley A, 2011. dermnetnz.org/topics/lentigo-maligna-and-lentigo-maligna-melanoma. Прочитана целиком. Два снимка с меткой «© DermNet».
Forsea AM, Pampena R, Akay BN и соавт. International Dermoscopy Society consensus recommendations for the management of lentigo maligna. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026:1600-1617. doi:10.1111/jdv.70406. PMC13613359. Лицензия CC BY-NC. Прочитана аннотация. Консенсус 53 экспертов.
Hong AM, Lo SN, Fogarty GB и соавт. Radiotherapy versus imiquimod for complex lentigo maligna: A phase 3 randomized clinical trial. J Am Acad Dermatol. 2025:1251-1260. doi:10.1016/j.jaad.2025.07.028. Прочитана аннотация.
Fay JW, Kimball KM, Hartman NW, Kuceki G. Imiquimod for Melanoma in Situ and Lentigo Maligna: A Systematic Review. Dermatol Surg. 2026. doi:10.1097/DSS.0000000000005174. Прочитана аннотация.
Cánovas Seva C, Martínez Leboráns L, Batalla A и соавт. Lentigo Maligna: Contemporary Surgical Management and Outcome: A Review. Ann Ital Chir. 2026:36-62. doi:10.62713/aic.4228. Лицензия CC BY. Прочитана аннотация.
Baeza-Hernández G, Moro R, Requena C, Traves V, Nagore E. Lentigo Maligna Treated With Microscopically Controlled Surgery: A 194-Patient Retrospective Study. Int J Dermatol. 2026:2343-2351. doi:10.1111/ijd.70475. Прочитана аннотация.
Ardoin A, Vasudevan SS, Rodrigues KC и соавт. Mohs vs. Wide Local Excision for Early-Stage (AJCC 0-II) Cutaneous Head and Neck Melanoma: A Meta-Analysis. Head Neck. 2026. doi:10.1002/hed.70511. Прочитана аннотация.
Mathieu O, Henderson D, Ezine E и соавт. Reflectance confocal microscopy in the management of lentigo maligna and lentigo maligna melanoma: a systematic review. JPRAS Open. 2026:314-333. doi:10.1016/j.jpra.2026.02.022. PMC13019939. Лицензия CC BY. Прочитана аннотация.
Venturi F, Fałkowska U, Magnaterra E и соавт. The Role of Imaging Techniques in Pigmented Bowen Disease and Lentigo Maligna of the Head and Neck: A Comparative Dermoscopic and Reflectance Confocal Microscopy Study. J Dermatol. 2026:856-860. doi:10.1111/1346-8138.70238. PMC13150667. Лицензия CC BY. Прочитана аннотация.
Karponis D, Cardamone E, Mistry K и соавт. Co-design of a decision aid for the management of lentigo maligna in older and frailer adults. Skin Health Dis. 2026:265-272. doi:10.1093/skinhd/vzaf118. PMC13220014. Лицензия CC BY. Прочитана аннотация.