Кожный атлас / Психодерматология / Психодерматозы: дерматилломания, патомимия, бред паразитоза

Психодерматозы: дерматилломания, патомимия, бред паразитоза

Excoriation disorder, dermatitis artefacta, delusional infestation; L98.1, F22.0 по МКБ-10

Больные с психическими расстройствами часто идут сначала к дерматологу: с расчёсами и корками, со странными незаживающими ранами или с уверенностью, что под кожей живут паразиты. На странице - как распознать дерматилломанию, патомимию и бред паразитоза, что исключить и как о них говорить с больным.

Психодерматология Систематический обзор 2017 года, обзоры 2013-2020 годов Обновлено 9 ноября 2026

Коротко

Психодерматозы - болезни, при которых первична психика, а кожа повреждается самим больным или страдает из-за психического расстройства. Чаще других дерматолог встречает дерматилломанию (невротические экскориации), патомимию (артифициальный дерматит), трихотилломанию и бред паразитоза (C, 5).
Дерматилломания встречается у 1,4-5,4% людей, обычно начинается в подростковом возрасте, чаще у женщин; лечение первой линии - поведенческая терапия с тренировкой замещения привычки; из лекарств изучены ингибиторы обратного захвата серотонина и ацетилцистеин (C, 2).
Патомимия - больной сам наносит повреждения, не признавая этого, чаще всего при пограничном расстройстве личности. Очаги на здоровой коже, странной геометрической формы, в доступных руке местах (C, 5).
Бред паразитоза (синдром Экбома) - стойкая ложная уверенность в заражении кожи паразитами; чаще у социально изолированных женщин около 57 лет; больные приносят «образцы» в коробках и пакетах (C, 5).
Во всех случаях первый шаг - исключить кожную болезнь (чесотку, педикулёз, зуд при системных болезнях, васкулит) и наладить доверительный контакт; спор с больным о причине очагов вредит лечению (C, 5).

Классификация и выбор тактики

В психодерматологии выделяют несколько групп C, 5:

Группа	Примеры	Кто ведёт
Первичные психические расстройства, с которыми больной идёт к дерматологу	Дерматилломания, патомимия, трихотилломания, бред паразитоза, дисморфофобия, онихофагия и онихотилломания	Психиатр или психотерапевт вместе с дерматологом
Кожная болезнь, вызывающая психические нарушения	Стигматизация и депрессия при витилиго, псориазе, атопическом дерматите	Дерматолог; при необходимости психолог
Общие механизмы и взаимное усиление	Воспалительные дерматозы и депрессия	Совместно
Функциональные нарушения	Хронические болевые синдромы кожи и слизистых (вульводиния, хроническая боль в полости рта)	Совместно

Европейское общество дерматологии и психиатрии в 2013 году предложило отдельную классификацию самоповреждений кожи; дерматилломанию в ней нередко относят к расстройствам контроля импульсов C, 5. По обзору в Германии примерно у 10% больных дерматозами есть депрессия и у 17% тревога, требующие лечения C, 5.

Как источники связывают ситуацию и действие

Ситуация	Что делать	Уровень
Экскориации, корки, рубцы в доступных местах, больной признаёт, что расковыривает кожу	Дерматилломания: поведенческая терапия; лечение зуда и вторичной инфекции; при неэффективности психиатр назначает препараты	C, 2
Странные очаги на здоровой коже, неясный анамнез, больной отрицает самоповреждение	Подозрение на патомимию: исключить васкулит и другие болезни, окклюзионные повязки, без обвинений; бережно предложить помощь психиатра	C, 5
Уверенность в паразитах, «образцы» в коробке, паразиты не найдены	Исключить чесотку, педикулёз и причины зуда; найти органическую или психиатрическую причину; не спорить; предложить антипсихотик «от зуда и тревоги»	C, 5
Бред паразитоза у близкого человека больного	Индуцированный бред (5-15% случаев): иногда проходит после разобщения, обычно нужно лечение	C, 5

Дерматилломания (невротические экскориации)

Критерии (DSM-5, классификация Европейского общества дерматологии и психиатрии): повторное расковыривание кожи, вызвавшее очаги; попытки прекратить; нарушение работы, учёбы или общения; нет другого психического расстройства (бреда паразитоза) и другой причины (кокаин, чесотка) (C, 5).
Эпидемиология. 1,4-5,4% людей; начало обычно с пубертата, иногда в 30-45 лет после жизненных потрясений; большинство обращающихся - женщины; к врачу приходит меньше пятой части больных (C, 5, C, 2).
Клиника. Эрозии, корки, рубцы с гипо- и гиперпигментацией; чаще лицо, кисти, пальцы, руки, ноги; расковыривают и здоровую кожу, и мелкие неровности. Пусковым моментом часто бывают акне и экзема; на лице при минимальных акне это называют «акне эскориэ». Места, которые больной не достаёт (верхняя часть спины по бокам), остаются чистыми - «признак бабочки» (C, 5).
Сопутствующие расстройства. Трихотилломания (самое частое сочетание), обсессивно-компульсивное расстройство, дисморфофобия, депрессия и тревожные расстройства (C, 2).
Лечение (C, 2): тренировка замещения привычки и когнитивно-поведенческая терапия (в РКИ 34 больных эффект держался 2 месяца), в том числе в формате самопомощи через интернет; терапия принятия и ответственности. Флуоксетин в РКИ уменьшал выраженность по одной из трёх шкал; циталопрам 20 мг - по Йельско-Брауновской шкале без отличия по основному показателю; эсциталопрам, флувоксамин, сертралин - в открытых исследованиях. Ацетилцистеин 1200-3000 мг в сутки 12 недель: улучшение у 47% против 19% на плацебо. Ламотриджин - противоречивые данные.
Кожа: лечение зуда (наружные противозудные, антигистаминные), прохладные компрессы, наружные или системные антибиотики при инфекции (C, 5).

Патомимия (артифициальный дерматит)

Кто болеет. Женщины в 3-20 раз чаще; начало в подростковом и молодом возрасте; часто работа в медицине или медики в семье; большинство больных с пограничным расстройством личности (C, 5).
Анамнез. Расплывчатый, без подробностей о появлении очагов; больной внешне равнодушен к уродливым очагам, родственники встревожены (C, 5).
Очаги. На здоровой коже, нетипичной для дерматозов формы: геометрические, угловатые, некротические, линейные потёки от едких жидкостей; на лице, верхней части туловища, разгибательных поверхностях; «незаживающие» раны и послеоперационные рубцы (C, 5).
Способы: щипание, расцарапывание, выдавливание, присасывание, порезы, ожоги, химические вещества, введение инфицированных веществ, перетяжки (C, 5).
Лечение. Доверительный контакт и ясные границы; без выяснения, как именно нанесены повреждения, с акцентом на стресс и депрессию; очищение ран, наружные и системные антибиотики или противогрибковые, окклюзионные повязки; осторожно с анальгетиками. Психиатр: диалектическая поведенческая терапия, ингибиторы обратного захвата серотонина, при тревоге анксиолитики, атипичные антипсихотики (C, 5). Кокрейновский обзор не нашёл доказательств пользы психотропных препаратов при самоповреждениях (C, 5).

Бред паразитоза

Формы. Первичная (только бред), вторичная (функциональная - при шизофрении, депрессии, деменции, тревожных расстройствах) и органическая (гипотиреоз, анемия, дефицит витамина B12, гепатит, диабет, ВИЧ, сифилис, кокаин) (C, 5).
Клиника. Ощущение ползания, покалывания, движения под кожей, боль, зуд; экскориации, синяки, эрозии, порезы от попыток извлечь паразитов, повреждения от частого мытья и едких средств; «признак спичечного коробка» - больной приносит частицы кожи, волокна, пыль (C, 5).
Диагностика. Подробный осмотр кожи, соскоб с минеральным маслом, лабораторные и микробиологические исследования; отсутствие находок не исключает паразитарную болезнь при характерном анамнезе или ходах; проверить лекарства, вызывающие зуд и ощущение ползания; выяснить причину зуда (C, 5).
Лечение. Вторичную и органическую формы лечат через основную болезнь. При стойком бреде нужны антипсихотики: первая линия - рисперидон 1-8 мг в сутки или оланзапин 5-10 мг в сутки (улучшение у 69% и 72% в обзоре случаев, максимальный эффект через 6 месяцев и позже); арипипразол реже вызывает набор веса, данных мало; пимозид из-за удлинения интервала QT и экстрапирамидных нарушений утратил роль первой линии. Лечение обычно длительное в низких дозах, после отмены часты рецидивы (C, 5).
Как говорить с больным. Не оспаривать реальность паразитов; предлагать антипсихотик как лечение зуда и тревоги, объяснив, что его назначают не от шизофрении. Многим проще принять лечение от дерматолога, чем от психиатра (C, 5).

С чем дифференцируют

Чесотка, педикулёз, другие паразитарные болезни - при подозрении на бред паразитоза и дерматилломанию (C, 5).
Зуд при системных болезнях: уремия, гепатит, опухоли, сухость кожи, крапивница, кожная дизестезия (C, 5).
Некротизирующий васкулит - самый частый дифференциальный диагноз патомимии; также гангренозная пиодермия, буллёзные дерматозы, болезни соединительной ткани (C, 5).
Почесуха, простой хронический лишай - расчёсы на фоне зуда без психического расстройства.
Психиатрические: обсессивно-компульсивное расстройство, дисморфофобия, синдром Мюнхгаузена (чаще мужчины с антисоциальным расстройством личности), делегированный синдром Мюнхгаузена, симуляция ради выгоды (C, 5).

Спорные вопросы и ограничения

Где источники расходятся и где данных мало

Данные о лечении. При дерматилломании РКИ немногочисленны и малы; при бреде паразитоза рандомизированных исследований антипсихотиков нет, выбор основан на обзорах случаев; при патомимии доказательств пользы препаратов нет.
Ингибиторы обратного захвата серотонина. Обзор 2017 года называет их основой лекарственного лечения дерматилломании; в РКИ эффект подтверждался только по части шкал.
Классификация. Дерматилломанию в DSM-5 относят к обсессивно-компульсивным расстройствам, европейская психодерматологическая классификация - нередко к расстройствам контроля импульсов.
Регистрация препаратов. Препараты на этой странице при психодерматозах применяются вне инструкции; регистрацию в России мы не проверяли. Психотропные препараты назначает врач, обычно психиатр.
Российская клиническая рекомендация по психодерматозам среди прочитанных нами текстов нет.
Фотографий нет: изображения самоповреждений мы не публикуем.

Источники

Wong JW, Nguyen TV, Koo JY. Primary psychiatric conditions: dermatitis artefacta, trichotillomania and neurotic excoriations. Indian J Dermatol. 2013;58(1):44. doi:10.4103/0019-5154.105287. PMC3555372. Прочитан целиком.
Lochner C, Roos A, Stein DJ. Excoriation (skin-picking) disorder: a systematic review of treatment options. Neuropsychiatr Dis Treat. 2017;13:1867-1872. doi:10.2147/NDT.S121138. PMC5522672. Прочитан целиком.
Reich A, Kwiatkowska D, Pacan P. Delusions of Parasitosis: An Update. Dermatol Ther (Heidelb). 2019;9(4):631. doi:10.1007/s13555-019-00324-3. PMC6828902. Прочитан целиком.
Gieler U, Gieler T, Peters EMJ и соавт. Skin and Psychosomatics - Psychodermatology today. J Dtsch Dermatol Ges. 2020;18(11):1280. doi:10.1111/ddg.14328. PMC7756276. Прочитаны введение и раздел об артефактах и дерматилломании.