Кожный атлас / Пигмент, сосуды, лимфоцитарные и системные / Узловатая эритема: клиника, диагностика, лечение
Узловатая эритема: клиника, диагностика, лечение
Erythema nodosum, EN, L52 (МКБ-10), панникулит
Узловатая эритема - воспаление подкожной жировой клетчатки: болезненные красные узлы на голенях, часто с температурой и болью в суставах. Узлы проходят сами за несколько недель; при этом нужно искать причину: инфекцию, саркоидоз, болезнь кишечника, лекарство. Страница собрана по DermNet, справочнику MSD на русском языке, обзорам и когортным исследованиям 2016-2026 годов; отдельно названы признаки, при которых диагноз узловатой эритемы нужно пересматривать.
Панникулит DermNet, MSD, когорты и обзоры 2016-2026 Российской КР не нашли Обновлено 8 ноября 2026
Коротко
- Узловатая эритема - самая частая форма панникулита (воспаления подкожной жировой клетчатки). По DermNet, это болезненные красные узлы на передней поверхности голеней, реже на бёдрах и предплечьях; воспаление идёт в перегородках между дольками жира, без васкулита.
- Чаще болеют женщины 25-40 лет: по DermNet, в 3-6 раз чаще, чем мужчины (до пубертата поровну). В исследовании из Бангкока (169 больных с биопсией) женщин было 85,2%, средний возраст 40,6 года.
- Причина остаётся неизвестной у части больных: до 55% по DermNet, до 50% по справочнику MSD, 62,7% в Бангкоке. У остальных находят инфекцию (стрептококк, туберкулёз, иерсиниоз), лекарства (оральные контрацептивы, сульфаниламиды), саркоидоз, воспалительные болезни кишечника, болезнь Бехчета, опухоли, беременность. Набор причин зависит от региона и возраста: в индийской когорте на первом месте лёгочный туберкулёз, у детей по систематическому обзору 2026 года - бактериальные инфекции, прежде всего стрептококковые.
- Диагноз основан на клинической картине (DermNet, MSD); для поиска причины DermNet и MSD называют общий анализ крови, определение С-реактивного белка, рентгенографию грудной клетки, мазок из зева и анализ на антитела к стрептолизину О, туберкулёзную пробу; биопсию MSD предлагает при необходимости.
- Лечение: устранить причину, покой с приподнятыми ногами, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); при затяжном течении колхицин и йодид калия. Системные глюкокортикоиды, по DermNet, возможны только после исключения инфекции и опухоли, по MSD - в крайнем случае. Рандомизированных сравнений в прочитанных источниках нет.
- Узлы обычно проходят без рубцов: до 8 недель по DermNet, 3-6 недель по MSD. Рецидивы бывают примерно у трети больных (DermNet) и у 46,6% в Бангкоке; у 36,6% больных индийской когорты болезнь длилась дольше трёх месяцев.
- DermNet просит рассмотреть другие панникулиты, если узлы расположены не на ногах, изъязвляются или симптомы длятся дольше 8 недель. Лихорадка и увеличенные лимфоузлы в бангкокской серии чаще встречались при вторичной форме (в однофакторном анализе). Описан случай двух лет ошибочного диагноза: за узловатую эритему принимали индуративную эритему Базена при туберкулёзе.
Клиника и причины
Как выглядит (DermNet, C, 5)
- Узлы. Двусторонние болезненные красные узлы под кожей, которые появляются в течение одной-нескольких недель. DermNet называет размер от 3 до 20 см; границы нечёткие, на ощупь тёплые, форма овальная, округлая или дугообразная, изъязвления нет. В начале узлы ярко- или тёмно-красные.
- Где. Передняя поверхность голеней, колени, руки; редко лицо и шея. В бангкокской серии (C, 3) нижние конечности были поражены у 94,6% больных, верхние у 23,2%, туловище у 6,5%, лицо и шея у 3,6%; на обеих голенях узлы были у 68%.
- Что чувствует больной. Узлы сопровождаются температурой и болью в суставах; у половины больных голеностопный сустав отёчен и болит до нескольких недель, возможно поражение коленей и других суставов (DermNet). По MSD, высыпания часто предшествуют лихорадке, недомоганию и боли в суставах или сопровождают их; узелки заметнее при ощупывании, чем при осмотре. В бангкокской серии узлы совсем не болели у 10,3% (17 из 165).
- Как заживают. Узлы сами рассасываются в течение 8 недель, проходя стадии фиолетового, бурого и жёлто-зелёного цвета, как синяк (эритема контузиформная). Рубцов не остаётся (DermNet). По MSD, через несколько недель элементы могут стать похожими на кровоподтёки.
- Гистология. Воспаление в перегородках между дольками жировой клетчатки без васкулита (DermNet). В бангкокской серии в перегородках чаще всего были лимфоциты (96,5%), специфических изменений эпидермиса и дермы и некроза жира не нашли.
Причины
- Инфекции (DermNet, C, 5). Стрептококковая инфекция горла и вирусная инфекция верхних дыхательных путей; первичный туберкулёз (в Новой Зеландии редкая причина); иерсиниоз с диареей и болью в животе; хламидиоз; грибковые инфекции (гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз); паразитарные (амёбиаз, лямблиоз); также простой герпес, вирусные гепатиты, ВИЧ, кампилобактериоз, сальмонеллёз. MSD добавляет микоплазмоз, лепру, венерическую лимфогранулёму, риккетсиозы, вирус Эпштейна-Барр, гепатит B.
- Лекарства (3-10%, DermNet). Сульфаниламиды, амоксициллин, оральные контрацептивы, НПВП, бромиды, салицилаты, йодиды, соли золота. MSD называет сульфаниламиды, йодиды, бромиды и оральные контрацептивы. Анализ спонтанных сообщений о нежелательных реакциях на лекарства и вакцины по базам FAERS и VAERS (Le, 2026) мы видели только по названию.
- Воспалительные болезни (DermNet). Язвенный колит и болезнь Крона; саркоидоз (11-25%; при синдроме Лёфгрена на рентгенограмме двусторонняя аденопатия корней лёгких); болезнь Бехчета. Обзор Tsilimpotis (2026, C, 5) уделяет узловатой эритеме особое внимание среди кожных проявлений воспалительных болезней кишечника.
- Опухоли (DermNet). Лимфома и лейкоз. Обзор Chowaniec (2016, C, 5) напоминает, что узловатая эритема может быть паранеопластическим симптомом, и требует онкологической настороженности.
- Беременность (2-5%, DermNet).
Что показали когортные работы и обзоры
| Работа | Что показала | Уровень |
|---|---|---|
| Limtong, 2021: Бангкок, 169 больных с биопсией, ретроспективно | Идиопатическая форма у 62,7%, вторичная у 37,3%. Среди вторичных (63 больных) туберкулёз у 15 (в основном туберкулёз лимфатических узлов, у 5 лёгочный), лекарства у 15 (из них 13 оральные контрацептивы), гемобластозы у 9, стрептококковая и синегнойная инфекции у 4 каждая. В однофакторном анализе вторичную форму чаще сопровождали узлы на руках (p=0,018), лихорадка (p=0,003) и увеличенные лимфоузлы (p<0,001); в многофакторном анализе ни один признак не подтвердился. Эозинофилы в очаговом дольковом воспалении у края указывали на идиопатическую форму (p=0,03). | C, 3 |
| Jain, 2025: Восточная Индия, 41 больной, проспективно | Лёгочный туберкулёз у 15 (36,6%), саркоидоз у 8 (19,5%), ревматоидный артрит у 6 (14,6%). Затяжная форма (дольше трёх месяцев) у 36,6%; у них исходно выше С-реактивный белок (p=0,003) и реакция на пробу Манту (p=0,002), больше Т-клеток и NK-клеток в биоптате. Авторы называют выборку малой, многофакторный анализ не проводили. | C, 3 |
| Lagacé-Thomassin, 2026: систематический обзор у детей, 239 статей, 959 больных | Средний возраст 10,2 года. Бактериальные инфекции у 31,5% (чаще стрептококк), туберкулёз у 20,1%, идиопатическая форма у 8,3%, воспалительные болезни кишечника у 6,9%, болезнь Бехчета у 6,4%, лепра у 4,0%, лекарства у 2,9%. Биопсию сделали 11,6%. Рекомендаций по диагностике и лечению у детей нет; авторы ставили задачей предложить алгоритм ведения. | C, 2 |
| Chowaniec, 2016: обзор литературы | Самая частая форма панникулита; в 3-5 раз чаще у женщин; красные болезненные округлые узлы чаще на передней поверхности голеней, возможны лихорадка, недомогание, боль в суставах. Нужен междисциплинарный подход и исключение многих причин. | C, 5 |
| Pavlovic, 2026: девочка 2,5 года, целиакия | Узлы на ногах три недели; обычные причины исключены, найдены высокие антитела к тканевой трансглутаминазе, диагностирована целиакия. На безглютеновой диете узлы прошли за 3 недели; авторы подчёркивают, что причинную связь доказать нельзя. | C, 4 |
| Escudero-Quintero, 2026: девочка 11 лет | Узловатая эритема на ногах у подростка с подтверждённым активным лёгочным туберкулёзом. | C, 4 |
Диагностика
- Клиническая картина (DermNet; MSD, C, 5). DermNet называет диагноз преимущественно клиническим, подтверждаемым анализами и гистологией; MSD - основанным прежде всего на клинической картине.
- Поиск причины (DermNet, C, 5). Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и С-реактивный белок; рентгенография грудной клетки (туберкулёз, саркоидоз); мазок из зева и антитела к стрептолизину О и стрептодорназе (стрептококк); вирусные серологические реакции (лучше два образца с интервалом в четыре недели); при желудочно-кишечных симптомах посев кала и исследование на яйца гельминтов и паразитов; проба Манту или анализ высвобождения гамма-интерферона (QuantiFERON). MSD называет биопсию, туберкулиновую пробу, антинуклеарные антитела, общий анализ крови, рентгенографию грудной клетки, антитела к стрептолизину О или посев из зева; СОЭ часто повышена.
- Биопсия (DermNet; MSD). Глубокая инцизионная (клиновидная) или эксцизионная биопсия кожи с подкожной клетчаткой. MSD предлагает её при необходимости; DermNet просит подумать о других панникулитах, если узлы не на ногах, есть изъязвление или симптомы длятся дольше 8 недель. В детском обзоре Lagacé-Thomassin (2026) биопсию сделали только 11,6% больных.
- Саркоидоз (КР «Саркоидоз» 2025, C, 5). По рекомендации, в узле при узловатой эритеме саркоидных гранулём нет, гистологический признак - радиальные гранулёмы Мишера; биопсия диагностической ценности не имеет; узловатая эритема может сопровождать опухоли, поэтому остаётся значение онкопоиска. Эти сведения взяты со страницы «Саркоидоз» этого атласа.
- Можно ли предсказать причину по картине (Limtong, 2021, C, 3). В однофакторном анализе вторичную форму чаще сопровождали узлы на руках, лихорадка и увеличенные лимфоузлы; в многофакторном ни один клинический признак не помог. Авторы заключают, что клинических факторов риска вторичной формы не нашли.
- Что говорит о затяжном течении (Jain, 2025, C, 3). Высокий С-реактивный белок и крупная реакция на пробу Манту при первом осмотре были связаны с затяжной формой; выборка малая, многофакторного анализа не было.
С чем дифференцируют
- Преимущественно септальные панникулиты (DermNet). Различные формы склеродермии (локализованная склеродермия); васкулит сосудов среднего калибра, например узелковый полиартериит (болезненные подкожные узлы с изъязвлением, некрозом, сетчатым ливедо, лихорадкой, болью в суставах и мышцах, поражением нервов; васкулиты кожи); липоидный некробиоз; эозинофильный панникулит; ревматоидный узел.
- Преимущественно дольковые панникулиты (DermNet). Панникулит при системных болезнях соединительной ткани, например при красной волчанке; узловатая эритема при лепре (реакция 2-го типа); панкреатический панникулит (узлы изъязвляются или размягчаются, в крови высокие липаза, амилаза и трипсин); травматический панникулит; узловатый васкулит и индуративная эритема (узлы с изъязвлением и отделяемым на задней поверхности голеней); липодерматосклероз при венозной недостаточности (венозная экзема); инфекция жировой клетчатки бактериями, микобактериями и грибами с абсцессами и свищами; опухолевая инфильтрация.
- Из недавних описаний. Индуративная эритема Базена (форма кожного туберкулёза) у женщины 31 года, которую два года считали узловатой эритемой; узлы были на голенях и тыле стопы, часть изъязвлялась и заживала пигментацией, проба Манту положительная, в биоптате дольковый панникулит с гранулёмами и казеозным некрозом. Через два месяца противотуберкулёзного лечения очаги заметно улучшились (Gunawan, 2026). MSD упоминает как сходное заболевание только индуративную эритему.
- Повторные или изъязвляющиеся узлы. Авторы случая Gunawan (2026) считают, что при таких узлах, не проходящих на лечении, диагноз узловатой эритемы нужно пересматривать, а гистологическое исследование важно.
Лечение
Схемы приведены так, как их называют источники. Дозы для детей, беременных и при других болезнях подбирает врач; ориентируйтесь на действующие инструкции. Регистрация и наличие препаратов в России не проверялись.
| Вариант | Что показали работы | Уровень |
|---|---|---|
| Причина (DermNet; Limtong, 2021) | Лечат основную болезнь; инфекцию лечат. В бангкокской серии все вторичные формы лечили по причине, включая отмену лекарства, вызвавшего узлы. | C, 5 |
| Покой и местные меры (DermNet; MSD) | DermNet: длительный отдых, НПВП, колхицин, компрессионная терапия на вены. MSD: постельный режим, возвышенное положение ног, холодные компрессы. | C, 5 |
| НПВП (MSD; Limtong, 2021) | Для обезболивания и уменьшения воспаления. В бангкокской серии получали НПВП 74,8% лечившихся с идиопатической и 70,5% со вторичной формой; в основном индометацин (93,2% и 77,4% принимавших НПВП). | C, 3 |
| Колхицин (DermNet; Limtong, 2021; Dastoli, 2022) | DermNet: 1-2 мг в сутки. В бангкокской серии колхицин принимали 83,8% и 79,6% лечившихся; авторы отмечают хороший ответ и переносимость. Систематический обзор Dastoli (96 работ о коже, в основном описания случаев и серии) называет узловатую эритему среди болезней, при которых колхицин применяли, и сообщает о хороших результатах в среднем. | C, 2 |
| Йодид калия (DermNet; MSD; Goel, 2025) | DermNet: пересыщенный раствор 400-900 мг в сутки в течение месяца, если доступен. MSD: 300-500 мг внутрь 3 раза в день. Обзор Goel (2025) относит узловатую эритему к показаниям и описывает приготовление насыщенного раствора, дозы и побочные эффекты. В бангкокской серии его давали при рефрактерном течении (19,2% и 22,7%). | C, 5 |
| Системные глюкокортикоиды (DermNet; MSD) | DermNet: 1 мг/кг в сутки до исчезновения узлов, если исключены инфекция, сепсис и опухоль. MSD: эффективны, применять только в крайнем случае, так как могут ухудшить скрытую инфекцию. В бангкокской серии внутриочаговый стероид сделали одному больному. | C, 5 |
| Другие препараты (Limtong, 2021; Nowak, 2025) | В обсуждении бангкокской работы названы дапсон, гидроксихлорохин, циклоспорин и талидомид как описанные варианты; гидроксихлорохин получили по одному больному в каждой группе. Работа Nowak (2025) о двух случаях узловатой эритемы без болезни кишечника, ответивших на инфликсимаб, прочитана только по названию. | не оценивали |
| Дети (Lagacé-Thomassin, 2026) | Большинство получали поддерживающее лечение, включая НПВП, и лечение причины. Рекомендаций по ведению детей нет. | C, 2 |
Течение и осложнения
- Сроки (DermNet; MSD). Узлы чаще проходят сами: DermNet пишет о сроках до 8 недель, MSD о 3-6 неделях. В бангкокской серии (C, 3) у лечившихся медиана до разрешения 5 недель при идиопатической и 4 недели при вторичной форме, у не получавших лечения 3,5 и 4 недели.
- Рецидивы (DermNet; Limtong, 2021). По DermNet, рецидивы примерно у трети больных, а болезнь может стать хронической, до 6 месяцев и иногда годами. В бангкокской серии рецидив отмечен у 55 из 118 больных (46,6%) с медианой 3 месяца, предикторов не нашли.
- Затяжная форма (Jain, 2025). Узлы дольше трёх месяцев были у 36,6% больных малой индийской когорты (C, 3).
- Осложнения (DermNet). Известно мало; редкое осложнение - инкапсулированный некроз жира («подвижная инкапсулированная липома»). Рубцов не остаётся.
- Дети (Lagacé-Thomassin, 2026). Авторы обзора заключают, что у детей узловатую эритему вызывают главным образом инфекции, диагноз основан в основном на клинической оценке, а основа лечения - поддерживающая терапия и лечение причины.
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся и где данных мало
- Доля идиопатической формы. До 55% по DermNet, до 50% по MSD, 62,7% в Бангкоке. В индийской когорте названы туберкулёз, саркоидоз и ревматоидный артрит; сколько остальных больных было с идиопатической формой, в аннотации не указано. В детском обзоре идиопатическая форма составила 8,3%; при этом это набор опубликованных случаев, в которые чаще попадают описания с найденной причиной.
- Роль туберкулёза. DermNet называет его редкой причиной в Новой Зеландии; в Бангкоке он вместе с лекарствами среди вторичных форм по 23,8%, в индийской когорте 36,6% всех больных. Данные отражают регион и профиль больницы; автоматически переносить их на Россию нельзя.
- Дозы йодида калия. DermNet даёт 400-900 мг в сутки месяц; MSD - 300-500 мг три раза в день. Единого ответа в прочитанных источниках нет.
- Глюкокортикоиды. DermNet допускает 1 мг/кг в сутки после исключения инфекции и опухоли; MSD оставляет их на крайний случай. Сравнительных исследований мы не читали.
- Сроки и частота рецидивов. До 8 недель (DermNet) и 3-6 недель (MSD) относятся к одному течению; бангкокские данные получены у больных биопсией и под наблюдением, рецидив определяли как возврат узлов не раньше чем через месяц после полного разрешения, медиана наблюдения составила 2,3 месяца.
- Размер узлов. Цифра 3-20 см взята со страницы DermNet как есть; в других прочитанных работах размеры не приведены.
- Качество данных по лечению. В прочитанных работах нет рандомизированных сравнений колхицина, йодида калия, НПВП и глюкокортикоидов при узловатой эритеме: данные - обзоры, ретроспективные серии и описания случаев. Работа Nowak (2025) об инфликсимабе прочитана только по названию.
- Российская клиническая рекомендация. Отдельной российской клинической рекомендации по узловатой эритеме в поиске не нашли; российская часть - справочник MSD на русском языке (его текст мы видели в пересказе страницы) и рекомендация «Саркоидоз» (2025), цитируемая по нашей странице о саркоидозе.
- Возраст источников. Страница DermNet о узловатой эритеме: оригинал 1997 года, обновление в октябре 2019 года; многие её ссылки старше.
- Что мы читали. Страницу DermNet целиком. Бангкокскую работу Limtong и соавторов прочитали полностью. Остальное по аннотациям: обзор Chowaniec, работа Jain (конец аннотации обрезан), обзор Lagacé-Thomassin, обзоры Goel, Dastoli и Tsilimpotis, описания случаев. Работы Nowak и Le (FAERS и VAERS) видели только по названию. Использованы три из трёх снимков DermNet.
Что не вошло в эту страницу
- Другие панникулиты: панкреатический, при дефиците альфа-1-антитрипсина, холодовой, при красной волчанке; индуративная эритема Базена и узловатый васкулит; каждый требует отдельной страницы.
- Узловатая эритема при лепре (реакция 2-го типа): см. страницу о лепре.
- Ведение саркоидоза с синдромом Лёфгрена, воспалительных болезней кишечника и болезни Бехчета.
- Узловатая эритема при беременности и на оральных контрацептивах: решение об отмене принимает врач.
- Схемы для детей по возрасту и массе тела; биологические препараты.
Источники
- DermNet NZ. Erythema nodosum. Оригинал 1997, обновлено Akbari A, Oakley A, октябрь 2019. dermnetnz.org/topics/erythema-nodosum. Прочитана целиком.
- Узловатая эритема. Справочник MSD (профессиональная версия, на русском языке). msdmanuals.com. Прочитана через пересказ страницы.
- Chowaniec M, Starba A, Wiland P. Erythema nodosum - review of the literature. Reumatologia. 2016:79-82. doi:10.5114/reum.2016.60217. PMC4918048. Лицензия CC BY-NC-SA. Прочитана аннотация.
- Limtong P, Suchonwanit P, Chanprapaph K, Rutnin S. Clinicopathological Characteristics Related to Etiologies of Erythema Nodosum: A 10-Year Retrospective Study. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2021:1819-1829. doi:10.2147/CCID.S343351. PMC8643131. Лицензия CC BY-NC. Прочитан полный текст.
- Jain K, Pradhan P, Kumar Kar H и соавт. Clinical and immunological predictors of chronicity in erythema nodosum. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2025:S1-S7. doi:10.25259/ijdvl_1626_2024. Прочитана аннотация (конец обрезан).
- Lagacé-Thomassin F, Nguyen H, Gervais J и соавт. Triggers, Clinical Manifestations, and Management of Pediatric Erythema Nodosum: A Systematic Review. Pediatr Dermatol. 2026. doi:10.1111/pde.70346. Прочитана аннотация.
- Goel N, Doshi BR. Potassium Iodide in Dermatology - Recent Advances in Mechanism of Action, Preparation, Uses and Adverse Effects. Indian J Dermatol. 2025:169. doi:10.4103/ijd.ijd_508_24. PMC12139630. Лицензия CC BY-NC-SA. Прочитана аннотация.
- Dastoli S, Nisticò SP, Morrone P и соавт. Colchicine in Managing Skin Conditions: A Systematic Review. Pharmaceutics. 2022:294. doi:10.3390/pharmaceutics14020294. PMC8878049. Лицензия CC BY. Прочитана аннотация.
- Nowak N, Mihailescu ML, Amber KT. Two cases of treatment-resistant erythema nodosum responding favorably to infliximab in the absence of gastrointestinal disease. JAAD Case Rep. 2025:8-11. doi:10.1016/j.jdcr.2025.09.008. PMC12597065. Прочитано только название.
- Gunawan H, Hidayah RMN, Maharani RH и соавт. A Diagnostic Challenge of A Two-Year Misdiagnosis of Erythema Induratum of Bazin As Erythema Nodosum. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2026:643959. doi:10.2147/ccid.s643959. PMC13723172. Лицензия CC BY-NC. Прочитана аннотация.
- Pavlovic M, Berenji K, Rokvic Z. Celiac Disease Presenting With Erythema Nodosum in a Child: Case Report and Review of the Literature. Case Rep Pediatr. 2026:9684135. doi:10.1155/crpe/9684135. PMC13181270. Лицензия CC BY. Прочитана аннотация.
- Escudero-Quintero H, Mosquera-Romero DM, Taborda-Merchán J. Erythema nodosum as a rare presentation of pulmonary tuberculosis in adolescents: A case report. Respir Med Case Rep. 2026:102438. doi:10.1016/j.rmcr.2026.102438. PMC13235481. Лицензия CC BY-NC-ND. Прочитана аннотация.
- Tsilimpotis D, Kyriakou G, Biedermann L и соавт. Cutaneous Manifestations and Dermatologic Adverse Events in IBD: A Clinical Update. Inflamm Bowel Dis. 2026:542-561. doi:10.1093/ibd/izaf228. PMC13637044. Лицензия CC BY. Прочитана аннотация.
- Le DV, Tran TS, Tran HTT, Wetter DA, Nguyen GH. Drug and Vaccine-Associated Erythema Nodosum: Insights From the FAERS and VAERS Database. Australas J Dermatol. 2026:370-373. doi:10.1111/ajd.70140. PMC13570482. Прочитано только название.
- Клиническая рекомендация «Саркоидоз» (ID 736_2, 2025), как она изложена на странице «Саркоидоз» этого атласа: Саркоидоз.
