Кожный атлас / Пигмент, сосуды, лимфоцитарные и системные / Эритемы
Эритемы
Erythema annulare centrifugum, erythema gyratum repens, necrolytic migratory erythema, L53, L59.0
Группа редких состояний, где основной признак - ограниченное покраснение кожи из-за расширения сосудов дермы. Одни эритемы отражают физические воздействия и наследственные дефекты, другие служат маркёрами инфекции, ревматической лихорадки или опухоли. Практическая задача врача: распознать фигурную эритему, исключить грибковую инфекцию, не пропустить паранеопластические формы (извилистая ползучая эритема Гаммела, некролитическая мигрирующая эритема) и подобрать терапию для идиопатической кольцевидной центробежной эритемы.
Редкий диагноз КР «Эритемы» 2025 Обзор 2025 (CC BY) Обновлено 6 ноября 2026
Коротко
- Эритема бывает активной (острое воспаление, яркий цвет, возможен отёк) и пассивной (венозный застой, синюшно-красный цвет). Общепринятой классификации нет, эпидемиология эритем не изучалась, отдельные формы малоизучены (КР).
- Диагноз ставят по анамнезу и осмотру. При трудностях выполняют биопсию (C, 4). Для кольцевидных эритем всегда нужен соскоб на грибы (C, 5).
- Лечение в большинстве случаев сводится к устранению причины: ультрафиолета, инфракрасного излучения, холода, инфекции, при паранеопластических формах к лечению опухоли.
- Идиопатическая кольцевидная центробежная эритема Дарье (КЦЭ): кальципотриол, такролимус или стероиды наружно, макролиды и флуконазол внутрь, при распространённой форме узкополосная УФВ 311 нм (C, 4-5).
- Эритема извилистая ползучая Гаммела почти всегда связана с опухолью (около 82% случаев по обзору 2025), чаще лёгкого, молочной железы, пищевода. Нужен онкопоиск. Кожа часто не отвечает на стероиды и азатиоприн, пока не лечат опухоль.
- Некролитическая мигрирующая эритема более чем в 90% случаев связана с глюкагономой (обзор 2025). Нужны глюкагон, глюкоза, визуализация поджелудочной железы.
- Красные флаги: быстро мигрирующие кольца («срез дерева»), эрозии с корками вокруг рта и промежности с диабетом и потерей веса, лихорадка с мигрирующим артритом и кардитом после ангины.
Формы эритем (КР)
| Группа | Формы | Что важно |
|---|---|---|
| Физические факторы | Солнечная (УФ) эритема. Тепловая, или ожоговая, эритема ab igne (L59.0). Холодовая эритема. | Тепловая: повторное слабое инфракрасное излучение, сетчатая эритема с пигментом и телеангиэктазиями. Холодовая: механизм не ясен, предполагают дефект обмена серотонина. |
| Эритема ладоней и подошв | Врождённая (болезнь Лейна) и приобретённая («печёночные ладони»). | Приобретённая встречается при болезнях печени, беременности, полиартритах, лёгочных болезнях, подостром эндокардите. |
| Наследственные | Синдром Блума (врождённая телеангиэктатическая эритема). Ульэритема надбровная. | Блум: эритема лица, низкорослость, аутосомно-рецессивный тип. Ульэритема: рубцующаяся фолликулярная эритема бровей и щёк у детей. |
| Паранеопластические | Некролитическая мигрирующая эритема. Извилистая ползучая эритема Гаммела. | Нужен онкопоиск. Гаммела встречается у людей 40-60 лет, иногда за несколько месяцев и до 2-4 лет до опухоли. |
| Фигурные и стойкие | Кольцевидная центробежная Дарье (L53.1). Стойкая фигурная Венде. Стойкая дисхромическая (пепельный дерматоз Рамиреса). | Этиология не установлена. Для Дарье доказана связь с вирусными и грибковыми инфекциями, лекарствами, опухолями. |
| Реактивные и инфекционные | Маргинальная (кольцевидная ревматическая Лендорфа-Лейнера, L53.2). Инфекционные: пятая болезнь, хроническая мигрирующая эритема и др. | Маргинальная эритема входит в критерии острой ревматической лихорадки. |
| Другие группы КР | Многоформная экссудативная, возвышающаяся стойкая, фиксированная, центробежная Биетта. | Многоформная: отдельная КР. Возвышающаяся стойкая: лейкоцитокластический васкулит. Фиксированная: токсидермия. Биетта: поверхностный вариант кожной красной волчанки. |
Клиническая картина
Кольцевидная центробежная эритема Дарье
Хронический процесс в любом возрасте, чаще у молодых, средняя длительность около 3 лет (КР). Сначала нешелушащиеся желтовато-розовые пятна, быстро формирующие плотноватые дуги, сегменты и кольца с центробежным ростом. В центре разрешение с едва заметным пигментом. Поражены туловище (73%), нижние конечности (55%), верхние (32%), лицо и шея (14%). Зуд умеренный или отсутствует, расчёсов нет. DermNet: средний возраст начала 40 лет, у 33-72% больных есть связанное состояние или препарат (микоз стоп, опухоль, лекарства, беременность, гематологические, эндокринные и ревматические болезни), характерна «шлейфовая» чешуя на внутренней стороне вала.
| Подтип | Клиника | Гистология |
|---|---|---|
| Поверхностный | Нечёткие границы, шелушение по периферии, зуд. | Спонгиоз, паракератоз, поверхностный периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат. |
| Глубокий | Отёчный шнуровидный валик, нет шелушения и зуда. | Эпидермис не изменён, мононуклеарный инфильтрат в средней и нижней дерме. |
Атипичные варианты: шелушащаяся эритема Дарье, везикулярная, гирляндообразная эритема Ядассона. Если ассоциированного заболевания нет, КЦЭ считают идиопатической. По приложению КР с КЦЭ связаны злокачественные новообразования, красный отрубевидный волосяной лишай, псориаз, ихтиозы, аутоиммунные болезни (CREST, ревматоидный артрит), туберкулёз, хеликобактерная инфекция, азатиоприн и интерферон.
Паранеопластические формы
- Эритема извилистая ползучая Гаммела. Обильные кольца, напоминающие срез дерева, мигрируют до 1 см в день, зуд. Начинается на лице, затем туловище и проксимальные отделы конечностей, ладони и подошвы не поражены. Возможна лимфаденопатия (КР). Рак находят у около 82% больных, чаще лёгкого, молочной железы, пищевода, шейки матки, желудка и глотки. Описаны случаи без опухоли: при буллёзном пемфигоиде, CREST-синдроме, туберкулёзе, красном отрубевидном лишае (обзор 2025).
- Некролитическая мигрирующая эритема. Чаще у женщин от 45 лет. Яркая эритема с венчиком отслаивающегося эпидермиса, затем пузыри с дряблой покрышкой, эрозии, корки. Живот, бёдра, половые органы, межъягодичная область, красная кайма губ, слизистые рта и влагалища. Зуд, боль, жжение, глоссит, ангулярный хейлит, сахарный диабет, тромбоз вен, анемия, потеря веса, психоневрологические симптомы («4D»: dermatosis, diabetes, deep vein thrombosis, depression).
Другие формы (КР)
- Эритема Венде. Одиночные круглые или овальные пятна до 5-10 см без инфильтрации, интенсивнее по краю, в центре пигментация и шелушение. Туловище и руки, зуда нет, течение длительное.
- Стойкая дисхромическая эритема. Чаще у людей с III и IV фототипом, от 10 до 30 лет, чаще у женщин. Пятна становятся пепельно-серыми с синеватым оттенком, медленно растут и сливаются, чаще шея и туловище. Описана связь с аммиачной селитрой, бензодиазепинами, пенициллином, пестицидами, кобальтом, эндокринными болезнями, глистной инвазией.
- Маргинальная эритема. На пике острой ревматической лихорадки через 1-5 недель (в среднем 19 дней) после стрептококкового фарингита, на фоне температуры выше 38 °C. Пятна растут на 15-20 мм за 12 часов, формируют кольца и «географические» очертания на туловище, через несколько дней исчезают без следа, субъективных ощущений нет.
- Ульэритема надбровная. Симметричная эритема с мелкими фолликулярными узелками на латеральных участках бровей, щёк, лба и подбородка. Брови редеют, итог рубцовая фолликулярная атрофия. Прогрессирование обычно прекращается к периоду полового созревания.
Диагностика
| Метод | Роль | Оценка |
|---|---|---|
| Анамнез и осмотр | Основа диагноза. Длительность элементов, мигрирующий характер, шелушение, зуд, лекарства, инфекции, опухоли. | C, 5 |
| Микроскопия соскоба на грибы | Исключить микоз при кольцевидных эритемах, прежде всего стопы и тела. | C, 5 |
| Экспресс-тест на стрептококк группы А из зева | При картине маргинальной эритемы. Чувствительность 97%, специфичность 94%, результат за 5-15 минут. | C, 5 |
| Биопсия кожи с гистологией | При трудной дифференциальной диагностике. Гаммела: умеренный гиперкератоз, паракератоз, спонгиоз, периваскулярный инфильтрат. Венде: гипер- и паракератоз, небольшой периваскулярный инфильтрат. Рамиреса: вакуольная дегенерация базального слоя, пигментное недержание, меланофаги. Некролитическая эритема: некроз верхних слоёв шиповатого слоя, акантоз, потеря зернистого слоя, берут несколько биоптатов. | C, 4 |
| Онкопоиск у терапевта, ВОП или онколога | При некролитической мигрирующей эритеме и эритеме Гаммела. | C, 5 |
| Глюкагон, глюкоза, КТ поджелудочной железы | По DermNet при подозрении на некролитическую эритему: глюкагон крови может быть повышен в 1000 раз, аминокислоты низкие, опухоль чаще в хвосте поджелудочной железы. | DermNet |
| Ревматолог | При маргинальной эритеме для диагностики острой ревматической лихорадки. | C, 5 |
| Генетик | При подозрении на синдром Блума у детей и взрослых. | C, 4-5 |
| Консультация по инфекционной эритеме | Дерматовенеролог, инфекционист, терапевт, педиатр, ВОП. | C, 4 |
Дифференциальный диагноз фигурных эритем (КР, DermNet)
- Инфекции: стригущий лишай, импетиго, мигрирующая эритема (болезнь Лайма), вторичный сифилис, туберкулоидная лепра.
- Аутоиммунные: буллёзный пемфигоид, линейный IgA-дерматоз, подострая кожная красная волчанка, синдром Шегрена, красный плоский лишай, пустулёзный псориаз. DermNet добавляет пузырчатку листовидную, похожую на эритему Гаммела.
- Опухоли и обмен: лимфома, грибовидный микоз, глюкагонома. Аллергические: крапивница, аллергический васкулит, эозинофильная кольцевидная эритема, многоформная эритема.
- Для некролитической эритемы: энтеропатический акродерматит, дефицит цинка и биотина, экзема, себорейный дерматит, пустулёзный псориаз, субкорнеальный пустулёз, болезнь Хейли-Хейли.
Лечение
Главный принцип КР: устранить причину. При физических эритемах убирают УФ, инфракрасное излучение, холод. Для маргинальной и инфекционных эритем лечат основное заболевание, для паранеопластических лечат опухоль.
Кольцевидная центробежная эритема (взрослые, КР)
| Метод | Режим | Оценка |
|---|---|---|
| Кальципотриол 0,005% мазь | 1 раз в сутки 12 недель. Суточная доза при длительном применении до 1 г, не на площадь больше 30% тела, не перед УФ. | C, 5 |
| Такролимус 0,1% мазь | 2 раза в сутки до регресса очагов. | C, 5 |
| Глюкокортикоиды умеренной активности | Триамцинолон 0,1% мазь или алклометазон 0,05% крем или мазь 1 раз в сутки. | C, 5 |
| Макролиды внутрь | Азитромицин, в низких дозах 250 мг в сутки до разрешения или максимум 3 недели. Противовоспалительная цель и эрадикация «скрытой» инфекции. Детям старше 8 лет или от 45 кг по схемам взрослых. | C, 4 |
| Флуконазол внутрь | При распространённой идиопатической форме и неэффективности наружной терапии. Дети 3-6 мг/кг в сутки 2-14 недель, без противопоказаний. | C, 4 |
| Цетиризин при зуде | Взрослые и дети старше 12 лет 10 мг 1 раз в сутки. | C, 5 |
| Глюкокортикоиды внутрь | При тяжёлом течении, большой площади, без эффекта наружной терапии. | C, 5 |
| УФВ 311 нм | При распространённом поражении, 15 процедур 3 раза в неделю. Детям с 7 лет при тяжёлом торпидном течении. | C, 4 |
DermNet дополнительно называет эритромицин и метронидазол (отдельные работы), пимекролимус, а также этанерцепт при распространённой форме (описание случая). В 2024-2026 годах опубликованы отдельные случаи применения ингибитора JAK, руфлумиласта и тапинарофа при рефрактерной КЦЭ (одиночные наблюдения, CC BY).
Другие формы (КР)
- Ожоговая эритема без регресса после прекращения воздействия: Nd:YAG 1064 нм с модуляцией добротности, 1 раз в 2 недели, 3 процедуры (C, 4).
- Ульэритема надбровная среднетяжёлая и тяжёлая: ретиноиды, у взрослых изотретиноин 1 мг/кг в сутки 16 недель (C, 4).
- Стойкая дисхромическая эритема среднетяжёлая и тяжёлая: изотретиноин у взрослых обычно 40 мг/сут 1 месяц, 20 мг/сут 3 месяца, 10 мг/сут 1 месяц (C, 5). Наружно такролимус 0,1% мазь 2 раза в сутки. При распространённых формах дапсон 100 мг в сутки 8-12 недель (C, 5) с контролем крови, детям до 18 лет противопоказан.
- Некролитическая мигрирующая эритема (обзор 2025, DermNet): улучшение после удаления опухоли, химиотерапии, аналогов соматостатина (октреотид, ланреотид), интерферона-альфа. Цинк при дефиците у некоторых больных даёт полное разрешение высыпаний.
- Эритема Гаммела (обзор 2025): специфического лечения нет, течение следует за опухолью. Системные стероиды, местные стероиды, витамин A и азатиоприн часто неэффективны, при метастатическом процессе сыпь иногда исчезает только в терминальной стадии.
Профилактика и наблюдение
- Всем больным даётся полная информация о причинно-значимых факторах. При стойкой дисхромической эритеме полезны фотозащитные средства (КР).
- При длительном хроническом течении КЦЭ рекомендуется диспансерное наблюдение у дерматовенеролога (C, 5).
- КЦЭ по DermNet склонна к рецидивам в течение месяцев и лет, но возможна спонтанная ремиссия. В исследовании Kim и соавт. у 18,5% больных очаги держались больше года, средняя длительность 4,7 месяца.
- При паранеопластических формах наблюдение определяется опухолью. Эритема Гаммела может появиться за месяцы и годы до диагноза рака, поэтому при отрицательном первичном онкопоиске его повторяют по клинике.
Спорные вопросы и ограничения
Где источники расходятся и где данных мало
- Все рекомендации КР по лечению имеют уровень убедительности C. Для КЦЭ это единичные исследования и описания случаев, рандомизированных исследований нет.
- КР называет КЦЭ идиопатической при отсутствии ассоциаций. DermNet и обзор 2025 советуют искать причину: грибы, лекарства, возрастной онкопоиск по симптомам.
- Доля опухолей при эритеме Гаммела по обзору 2025 около 82%, КР описывает её как облигатно паранеопластическую. Описаны единичные случаи без опухоли.
- Доза и сроки макролидов в КР даны по низким дозам азитромицина, режимы в других источниках различаются.
Что не вошло в эту страницу
- Многоформная эритема, возвышающаяся стойкая, фиксированная эритема и центробежная эритема Биетта описаны в отдельных КР и здесь только перечислены.
- Эритемы у детей разобраны только в части дифференциальной диагностики КЦЭ, схемы КР для детей приведены частично. Приложение КР А3.4 не воспроизведено.
- Международных клинических рекомендаций по кольцевидным эритемам под свободной лицензией не найдено. Опорой служат КР 2025, обзор 2025 по паранеопластическим синдромам (CC BY) и DermNet. Обзор не специализирован на КЦЭ и приводит данные по Гаммела и некролитической эритеме.
- Из фотографий DermNet взяты три с пометкой «© DermNet». Снимки с пометками других правообладателей (Te Whatu Ora, Raimo Suhonen) не использованы, поэтому фото эритемы Гаммела нет.
- Регистрацию препаратов в вашей стране (кальципотриол, такролимус, изотретиноин, дапсон) проверяйте отдельно. Страница не заменяет клиническое решение.
Источники
- Клинические рекомендации «Эритемы» (ID 930_1, L53.1, L53.2, L53.3, L53.8, L53.9, L59.0). 2025. Минздрав России. pravo.ppt.ru/klinicheskie-rekomendatsii/316408.
- The importance and challenges of early diagnosis of paraneoplastic skin syndromes in cancer detection: a review. Cancers (Basel). 2025. PMC11988160. CC BY.
- DermNet. Erythema annulare centrifugum. dermnetnz.org/topics/erythema-annulare-centrifugum.
- DermNet. Necrolytic migratory erythema. dermnetnz.org/topics/necrolytic-migratory-erythema. Клиника, диагностика, лечение, фотографии.
