ВИЧ-инфекция и кожа: что видно, как диагностировать, как лечить

Клиника и причины

Почему кожа страдает (DermNet, C, 5)

• Иммунодефицит. Из-за приобретённого иммунодефицита выше риск многих кожных болезней, в том числе опухолей и инфекций. Проявления учащаются при снижении иммунной функции.
• Лекарства. Антиретровирусные препараты сами вызывают реакции; у многих из них высокая частота реакций и повышенная фоточувствительность.
• Кожа и микробиом (Anshory, 2025, C, 5). Обзор 2025 года описывает при ВИЧ изменения структуры эпидермиса, нарушение барьера и сдвиг микробиома: меньше Cutibacterium и больше условно-патогенных микробов, причём независимо от числа CD4-клеток.
• Кожа разных фототипов (DermNet). Красноту при тёмной коже труднее заметить. В Южной Африке чаще встречаются актиническая лихеноидная лейкомеланодермия при ВИЧ и приобретённая верруциформная эпидермодисплазия.

Инфекции (DermNet, C, 5)

• Бактериальные. Стафилококковые и стрептококковые инфекции кожи протекают тяжелее, чем у остального населения, и чаще связаны с метициллин-устойчивым золотистым стафилококком: целлюлит, эктима, импетиго, фолликулит. Сифилис проявляется безболезненным шанкром или язвой на половых органах и распространённой сыпью с общими симптомами; наличие шанкра повышает вероятность передачи ВИЧ. Бациллярный ангиоматоз вызывают две бартонеллы, встречается преимущественно при иммунодефиците как папулонодулярная сыпь с красными и фиолетовыми очагами и может быть принят за узловую саркому Капоши. Также описаны пунктатный кератолиз и нетуберкулёзные микобактерии.
• Вирусные. Простой герпес - самая частая вирусная инфекция при ВИЧ: группы болезненных пузырьков на губах, половых органах и в других местах, тяжёлое и рецидивирующее течение. Опоясывающий лишай даёт болезненные пузырьки по ходу нерва или распространённую сыпь, бывает упорным и плохо отвечает на лечение. Контагиозный моллюск у взрослых с ВИЧ встречается рано, очаги крупнее и многочисленнее, чаще на лице и половых органах. Вирус папилломы человека обычно сохраняется и на фоне терапии: возникают обычные и аногенитальные бородавки, редко приобретённая верруциформная эпидермодисплазия; повышен риск опухолей, особенно в полости рта и прямой кишке. Волосатая лейкоплакия языка (белые бляшки, вирус Эпштейна-Барр) почти исключительно при иммунодефиците и входит в число СПИД-определяющих состояний.
• Грибковые. Дерматофитии, онихомикоз и кандидоз бывают рано; чаще протекают тяжело, нетипично и хуже отвечают на лечение. Малассезиевый фолликулит и разноцветный лишай вызывают дрожжи Malassezia. При падении CD4-клеток ниже 300 появляются оппортунистические инфекции: кандидоз полости рта, влагалища и пищевода, глубокие микозы (криптококкоз, бластомикоз, гистоплазмоз, таларомикоз, аспергиллёз, пневмоцистоз). Кожные проявления глубоких микозов могут быть признаком распространённой инфекции.
• Паразитарные. Описаны лейшманиоз, стронгилоидоз и акантамёбиаз.

Опухоли (DermNet, C, 5)

• Саркома Капоши. До широкого применения антиретровирусной терапии была самой частой опухолью при ВИЧ; её вызывает герпесвирус человека 8-го типа. Безболезненные красно-фиолетовые очаги на любых участках тела; связана со снижением числа CD4-клеток.
• Рак кожи. Риск плоскоклеточного (плоскоклеточный рак) и базальноклеточного рака у людей с ВИЧ вдвое выше; рост числа CD4-клеток и антиретровирусная терапия от них не защищают. Данные о связи ВИЧ и меланомы противоречивы; при развитии меланома обычно протекает агрессивно, смертность выше.
• Лимфомы кожи. Т- и В-клеточные лимфомы встречаются чаще; названы грибовидный микоз, анапластическая крупноклеточная лимфома и плазмобластная лимфома.

Воспалительные дерматозы (DermNet, C, 5)

• Псориаз, себорейный дерматит, экзема. Протекают тяжелее, хуже поддаются лечению и чаще инфицируются. Псориаз при ВИЧ чаще нетипичен по виду, может остро обостряться и переходить в эритродермию при снижении иммунитета. Себорейный дерматит - самое частое кожное заболевание при ВИЧ, хотя после введения терапии его частота снизилась; он часто устойчив к обычному лечению, пока не улучшится иммунная функция.
• Зудящая папулёзная сыпь и эозинофильный фолликулит. Сильно зудящие распространённые сыпи, встречающиеся исключительно при ВИЧ. Зудящая папулёзная сыпь бывает первым проявлением ВИЧ у человека без других симптомов.
• Другое. Муциноз, узловатая почесуха (почесуха), ксероз, кольцевидная гранулёма и синдром восстановления иммунитета (иммунного воспалительного ответа при начале терапии).

Лекарственные реакции и прочее (DermNet, C, 5)

• Реакции на лекарства. Кожные нежелательные реакции чаще: кореподобная сыпь, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, лекарственная сыпь с эозинофилией (DRESS). Связывают с нарушением иммунитета и приёмом нескольких препаратов; у некоторых антиретровирусных средств и антибиотика ко-тримоксазола частота реакций особенно высока.
• Фоточувствительность. У больных с запущенной болезнью описаны поздняя кожная порфирия и хронический актинический дерматит; механизм плохо изучен.
• Липодистрофия. Потеря подкожного жира из-за ВИЧ и лекарств.
• Другие находки. Ихтиоз, афты, васкулит кожи, синие ногти.

Что показали современные работы (уровень C, 3-4)

• Вашингтонская когорта (Akiska, 2026, C, 3). Среди 11 738 взрослых (2011-2023) диагнозы определяли по кодам МКБ. Заболеваемость инфекционными дерматозами снизилась с 463 до 41 случая на 1000, воспалительными - с 306 до 62, злокачественными - с 31 до 6. У цисгендерных женщин шансы злокачественной опухоли кожи были более чем в шесть раз выше. Больший риск связали с меньшим минимальным числом CD4-клеток за время наблюдения, старшим возрастом, государственной страховкой и прежними оппортунистическими инфекциями. Авторы называют ограничения: коды могли привести к ошибкам в классификации, а доступность дерматолога различалась между центрами.
• Индийская клиника (Cemalaguntla, 2025, C, 3). В ретроспективном анализе (2021-2024) у 1755 из 2017 больных с ВИЧ (87,01%) нашли поражение кожи и слизистых: у 60% инфекционное, у 36,2% неинфекционное, у 3,8% лекарственные сыпи на антиретровирусной терапии. Авторы пишут, что проявления связаны с числом CD4-клеток и помогают в ранней диагностике ВИЧ.
• Упорный себорейный дерматит (Mima, 2025, C, 4). У мужчины 44 лет шесть месяцев держались краснота, лихенизация и шелушение лица, не поддававшиеся местному лечению. Анализы выявили ВИЧ с выраженным снижением CD4-клеток и высокой вирусной нагрузкой; после начала антиретровирусной терапии иммунный статус и кожа заметно улучшились.
• Зудящая папулёзная сыпь (Pecora, 2026, C, 4). Обзор охвата литературы нашёл 8 работ о 11 больных в США. Чаще поражались руки (82%), грудь и спина (по 45%), лицо и шея (по 36%) и межъягодичная складка (18%). У семи из 11 (64%) была сопутствующая бактериальная или грибковая инфекция; кандидоз и сифилис - по 42,9% этих случаев. Лечили антиретровирусной терапией с добавлением кортикостероидов или ультрафиолетового излучения B (УФ-В), что облегчало зуд.

Диагностика

• Когда думать о ВИЧ (DermNet, C, 5). Ранняя диагностика и тестирование при таких проявлениях позволяют раньше выявить и начать лечить ВИЧ-инфекцию. Поводы описаны выше: упорный себорейный дерматит, тяжёлый или распространённый опоясывающий лишай, зудящая папулёзная сыпь, оппортунистические инфекции, саркома Капоши (Mima, 2025; Pecora, 2026).
• Типичные и нетипичные проявления (DermNet). Многие состояния с типичными очагами диагностируют по виду или простыми тестами. У людей с иммунодефицитом проявления часто нетипичны, и нужна биопсия кожи как для гистологии, так и для посева ткани. Глубокие микозы диагностируют по биопсии и посеву крови.
• Российская рекомендация (КР 2024, C, 5). В расспросе выясняют вирусные, грибковые и бактериальные поражения кожи и слизистых; при осмотре оценивают всю кожу и слизистые, включая сыпь опоясывающего лишая, себорейный дерматит, грибковые поражения, элементы саркомы Капоши, папилломы и кондиломы. Осмотр врача-дерматовенеролога показан раз в 12 месяцев независимо от числа CD4-клеток. В российской клинической классификации кожные и слизистые бактериальные, грибковые и вирусные поражения и опоясывающий лишай относят к стадии 4А, локализованную саркому Капоши и повторный или диссеминированный опоясывающий лишай - к 4Б (в пересказе страницы).
• Острая ВИЧ-инфекция (DermNet). Сыпь в первые недели после заражения отличается симметричностью и поражением лица, ладоней и подошв и идёт вместе с общими симптомами.

С чем дифференцируют

Единого списка дифференциальных диагнозов DermNet для этой темы не даёт. Из текста страницы и работ следует несколько пар.

• Бациллярный ангиоматоз и саркома Капоши (DermNet). Папулонодулярные красно-фиолетовые очаги и крупные подкожные узлы при ВИЧ могут выглядеть одинаково, различие устанавливают по биопсии.
• Зудящая папулёзная сыпь и сопутствующие инфекции (Pecora, 2026). У большинства описанных больных нашли кандидоз и сифилис; при быстром начале зудящей сыпи авторы советуют полное обследование на сопутствующие инфекции. В списке связанных страниц DermNet значатся чесотка и демодекоз.
• Реакция на лекарство и проявление самой болезни (DermNet). У людей на лечении сыпь может оказаться реакцией на антиретровирусные препараты или антибиотик. Роль лекарства устанавливает врач.

Лечение

Схемы приведены так, как их называют источники. Дозы и сроки подбирает врач; ориентируйтесь на действующие инструкции. Регистрация и наличие препаратов в России не проверялись.

Подробные схемы лечения отдельных кожных болезней у людей с ВИЧ (иммуномодулирующая терапия воспалительных дерматозов, противогрибковое и противовирусное лечение) в прочитанных источниках не разобраны; см. страницы соответствующих заболеваний.

Течение и прогноз

• Влияние терапии (DermNet). С расширением антиретровирусной терапии продолжительность жизни людей с ВИЧ растёт. Прогноз кожных состояний, связанных с низким числом CD4-клеток, улучшается, так как многие из них не поддаются лечению, пока не восстановится иммунная функция.
• Без лечения (DermNet). Рано или поздно развивается СПИД с осложнениями. Опухоли и распространённые оппортунистические инфекции сопровождаются высокой смертностью.
• Заболеваемость во времени (Akiska, 2026). В вашингтонской когорте частота дерматозов всех групп к 2024 году сильно снизилась; кожные болезни остаются частыми и при современной терапии.
• Когда срочно к врачу (DermNet). Лихорадка и общие симптомы вместе с распространённой сыпью или язвами слизистых; пузыри, поражение слизистых и отслойка кожи после начала нового препарата (синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз); новые красно-фиолетовые безболезненные очаги, подозрительные на саркому Капоши; распространённый или упорный опоясывающий лишай.

Спорные вопросы и ограничения

Источники

1. DermNet NZ. Skin conditions relating to HIV infection. dermnetnz.org/topics/skin-conditions-relating-to-hiv-infection. Прочитана целиком. Один снимок с меткой «© DermNet».
2. Клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых». Национальная вирусологическая ассоциация, Московское онкологическое общество; утверждены Научно-практическим советом Минздрава России, 2024; пересмотр не позднее 2026 (МКБ-10: B20-B24 и др.). pravo.ppt.ru/klinicheskie-rekomendatsii/300505. Прочитана в пересказе страницы.
3. Akiska YM, Byrne M, Nasseri M и соавт. Prevalence, incidence, and risk factors for dermatologic conditions in people with HIV in the modern antiretroviral era: A cohort study in Washington, DC. J Am Acad Dermatol. 2026;94(1):128-142. doi:10.1016/j.jaad.2025.09.020. PMC12717840. Прочитана аннотация.
4. Cemalaguntla MR, Jarang T, Kusuma P, Meda D. A clinico-epidemiological study of the mucocutaneous manifestations among people living with human immunodeficiency virus attending a tertiary care center in South India. Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2025;46(2):176-180. doi:10.4103/ijstd.ijstd_14_25. PMC12716671. Лицензия CC BY-NC-SA. Прочитана аннотация.
5. Anshory M, Kalim H, Nouwen JL, Thio HB. HIV-Associated Dermatological Alterations: Barrier Dysfunction, Immune Impairment, and Microbiome Changes. Int J Mol Sci. 2025;26(7):3199. doi:10.3390/ijms26073199. PMC11989802. Лицензия CC BY. Прочитана аннотация.
6. Mima Y, Yamamoto M, Nonogaki A, Iozumi K. Long-Lasting Seborrheic Dermatitis Associated With Human Immunodeficiency Virus. Cureus. 2025;17(8):e91308. doi:10.7759/cureus.91308. PMC12479385. Лицензия CC BY. Прочитана аннотация.
7. Pecora V, Akiska YM, Friedman A. A Scoping Review of Pruritic Papular Eruption in People Living With HIV. J Cutan Med Surg. 2026:62-66. doi:10.1177/12034754251349192. Прочитана аннотация.